A A A

WSTRZĄS

Szok jest stanem klinicznym powstałym wskutek niedostatecznego ukrwienia tkanek. Przyczyny obwodowej niewydolności krążenia można podzielić ogólnie na kilka grup, stosownie do tego, która z różnych czynności, zdol­nych do spowodowania niewydolności krążenia, ulega pierwotnemu zaburze­niu, a mianowicie: pierwotne zmniejszenie objętości krwi krążącej (krwo­tok; utrata płynów lub krwi do zmienionych przez uraz tkanek; utrata płynu pozakomórkowego w wyniku zmniejszonego przyjmowania płynów lub nad­miernej utraty płynów przez przewód pokarmowy, nerki lub skórę; niewy­dolność kory nadnerczy z prawdopodobną utratą osocza wskutek zwiększe­nia przepuszczalności ścian naczyń włosowatych); pierwotna utrata napięcia ściany naczyniowej (zaburzenia emocjonalne; uszkodzenie układu nerwowego przez czynniki chemiczne; niewydolność metabolizmu komórkowego jak w niewydolności nerek, ciężkie zakażenia, choroby wątroby i późne okresy po oparzeniu; anafilaksja; nieodwracalny szok; nagromadzenie krwi w żyłach pourazowe, toksyczne lub związane z zabiegami chirurgicznymi wylewy krwawe do ośrodkowego układu nerwowego jak w przecięciu rdzenia kręgo­wego, uszkodzeniu mózgu, sympatektomii; niewydolność kory nadnerczy z przypuszczalnym porażeniem naczynioruchowym); pierwotne uszkodze­nie serca jako pompy (wyraźne zmniejszenie objętości wyrzutowej serca w wyniku masywnego zawału mięśnia serca; gwałtowny ciężki częstoskurcz z niedostatecznym czasem napełniania); i typy mieszane, w których bie­rze udział więcej niż jeden z wyżej podanych mechanizmów. Do innych czynników, które mogą albo zwiększać prawdopodobieństwo i stopień cięż­kości szoku, lub w odosobnionych przypadkach powodować go, należą: narażenie na zimno (pierwotna przyczyna, jeśli dane warunki wystarczają do obniżenia ciepłoty ciała do 28,3°C; czynnik wikłający w razie skojarzenia ze względnie łagodnym urazem lub krwotokiem); krańcowo nasilony ból (jeśli ból jest rozdzierający, jak w kolce nerkowej lub żółciowej, jest to przy­czyna wyzwalająca; jeśli zaś w jakimś stopniu kojarzy się z krwotokiem, oparzeniem, urazem itd., przyczynia się to do pogorszenia); niedotlenienie (jest przyczyną pierwotną w razie znacznego nasilenia, a czynnikiem pogar­szającym — w każdym przypadku wstrząsu); oraz przedłużające się znie­czulenie. Do zwykłych objawów wstrząsu należy bladość, zimny pot, twarz zapad­nięta, źrenice rozszerzone, o słabej reakcji, słabe i zwykle przyspieszone tętno; oddech nieregularny i powierzchowny, apatia, ciepłota ciała poniżej normy, upośledzenie czucia skórnego, zmniejszenie wytwarzania moczu, nie­pokój (po krwotoku). Objawy krwotoku, który jest jedną z najczęstszych przyczyn wstrząsu, są praktycznie biorąc identyczne z wymienionymi przed chwilą, ale stan tak wytworzony jest zwykle obrazem klinicznym łatwym do rozpoznania; obraz ten ma znaczenie rozpoznawcze i lecznicze, ponieważ ce­chuje się on zwłaszcza nieznaczną apatią przy wielkim niepokoju, znacznym lęku i złych przeczuciach, krańcową bladością (występuje tu rozcieńczenie krwi w przeciwieństwie do zagęszczenia krwi, które często pojawia się w wielu innych postaciach wstrząsu), oddech głęboki i przyspieszony, prag­nienie oraz przyspieszenie tętna; tętno bywa bardziej przyspieszone i mięk­kie niż we wstrząsie z innych przyczyn. Contusio abdominis simplex (rany niedrążące). Cechy. Stopień wstrząsu jest proporcjonalny do ciężkości urazu, a śmierć może być następstwem wstrząsu nawet bez większego uszkodzenia trzew. Z zasady objawy wstrząsu szybko ustępują. W wywiadzie — uraz brzucha, a szczególnie uderzenie, kopnięcie, zmiażdżenie, upadek; niekiedy zewnętrzne objawy potłuczenia. Uraz trzew wewnątrz jamy brzusznej (niedrążący). Cechy. Bez rany drą­żącej uraz trzew może być skutkiem każdego gwałtownego urazu brzucha, takiego, jak: upadek, uderzenie lub uszkodzenie wskutek wybuchu, ale jest najczęstszy w urazach ze zmiażdżeniem. Wstrząs jest ciężki we wszystkich postaciach urazu trzew, niezależnie od tego, czy dany narząd jest masywny, czy też wydrążony. Uraz górnej części brzucha powoduje poważniejszy wstrząs niż uraz okolicy podbrzusza. Jeśli objawy wstrząsu, występujące po kontuzji brzucha, nie mijają w ciągu 6 godz. — niemal na pewno istnieje krwotok lub zapalenie otrzewnej. Jeśli wątroba lub śledziona uległa pęknię­ciu, wstrząs jest ciężki, a objawy jego narastają. Niekiedy jednak spotyka się opóźnione pęknięcie śledziony, występujące u osobnika pozornie zdro­wego w jakieś 7 do 14 dni po łagodnym urazie brzucha; przejawia się to bólem w lewym górnym kwadrancie brzucha, osłabieniem, niedokrwistością i różnego stopnia wstrząsem. W kontuzji lub pęknięciu nerki wstrząs jest ciężki, ale mija w ciągu jednej do dwu godzin. W pęknięciu jelita po począt­kowym wstrząsie objawy mogą ulegać chwilowemu uspokojeniu, po którym jednak rozwija się zapalenie otrzewnej. W wywiadzie — uraz brzucha; sztywność brzucha; nie­zwykła tkliwość (często umiejscowiona w okolicy wcześniejszego urazu, a później stająca się rozlaną); objawy wstrząsu (p. wyżej), niekiedy objawy zbierania się płynu w jamie brzusznej (krew, zawartość żołądka i jelit, mocz); niekiedy objawy odmy otrzewnej; czasem krew w wymiocinach lub w stolcu. Drążące rany jamy brzusznej. Cechy. Rany te niemal zawsze są połączone z urazem trzew, a wstrząs zwykle występuje wskutek utraty krwi. Ulcus pepticum perforatum (przedziurawienie wrzodu trawiennego). Cechy. Objawy przedmiotowe i podmiotowe rozwijają się w trzech okresach, a mianowicie wstrząsu pierwotnego, okresu reakcji (z zamaskowanym zapa­leniem otrzewnej i zmniejszeniem objawów wstrząsu) oraz okresu zaawan­sowanego uogólnionego zapalenia otrzewnej z wtórnym wstrząsem toksycz­nym. Pierwotny wstrząs pojawia się nagle, jest ciężki, trwa przez 1—2 godz., a towarzyszy mu ból w śródbrzuszu, wyczerpanie, zalękniony wyraz twarzy oraz cera sinawa lub popielata. Później nasilenie pierwotnego wstrząsu słab­nie, a chory czuje się lepiej i wygląda lepiej, mimo że objawy przedmiotowe w zakresie jamy brzusznej narastają dalej; teraz rozwija się stopniowo okres wtórnego wstrząsu z charakterystycznymi objawami jawnego zapalenia otrzewnej. Ileus (niedrożność jelit; ileus mechanicus; strangulatio intestini; ileus para­lyticus; intussusceptio). Cechy, W przypadku zawęźlenia jelita (zamknięcie dopływu krwi wskutek zawęźlenia worka przepuklinowego, zrostów, zatorów lub zakrzepów) rozwija się wstrząs oraz zatrucie, a ciężkość obrazu zależy od rozmiarów zmian naczyniowych oraz od stopnia dołączającego się zapalenia otrzewnej. A więc, jeśli wchłanianie niezdolnego do życia jelita odbywa się stopniowo, wstrząs jest często łagodny; jeśli jednak ma miejsce szybki" wchłanianie toksycznego przesięku przez otrzewną, szok jest ciężki i powstaje raczej wskutek toksemii niż z powodu odwodnienia. W zwykłej niedrożności mechanicznej wstrząs spotyka się tylko wtedy, jeśli ma miejsce wielka i szyb­ka utrata płynu, zwłaszcza jeśli dołącza się znaczny ubytek osocza. Im wyżej sadowi się przeszkoda mechaniczna, tym większa jest utrata płynów wskutek wymiotów, a więc i większe prawdopodobieństwo odwodnienia z następują­cym szokiem. W niedrożności porażennej wstrząs występuje w wyniku tylko tej choroby jedynie wtedy, jeśli ma miejsce utrata płynów i elektrolitów w Stopniu dostatecznym do wytworzenia krańcowego odwodnienia. Jednak wstrząs może występować wcześnie w tej chorobie nie z powodu samej nie­drożności, ale raczej wskutek czynników, które ją poprzedzają (uraz, uogól­nione zapalenie otrzewnej, uraz szkieletu, ciężkie zakażenie itd.). W przypad­ku wgłobienia objawy wstrząsu występują w ciągu godziny lub dwu od wy­stąpienia bólu, mdłości i wymiotów. Wyczerpanie jest krańcowe, tętno przy­spieszone, słabo napięte, nitkowate, a często ma miejsce ciemne zabarwienie powłok, skojarzone z bladością. Ta postać niedrożności występuje najczęściej w okresie niemowlęctwa i jest rzadka u dorosłych. Niedrożność mechaniczna; gwałtowny, przerywany ból kur­czowy (we wczesnym okresie), który może pojawiać się w miarę narastania rozdęcia jelit; niekiedy objawy przepukliny, uprzednio przebytej operacji brzusznej, nowotworu jelita; wyraźne wzdęcie (w 24 do 48 godzin), które stopniowo wzmaga się; bębnica; wymioty częstsze w wysokiej niedrożności niż w niskiej (jest to objaw wczesny, ale niemal zawsze poprzedza go ból); niekiedy widoczna perystaltyka; badanie radiologiczne. Strangulatio: objawy niedrożności mechanicznej — jak wyżej; niekiedy wyczuwa się tkliwy opór w jamie brzusznej lub umiejscowioną tkliwość; większe wyczerpanie niż w niedrożności mechanicznej (przyspieszenie tętna, ciepłota ciała niższa od normalnej; wstrząs; zimne kończyny, skóra bladosina); ból bardziej gwałtow­ny 1 ciągły; różnego stopnia obrona mięśniowa. Ileus paralyticus: wzdęcie; wymioty; brak stolców; często ból nie występuje, wyjąwszy przypadki uogól­nionego zapalenia otrzewnej i pooperacyjnej niedrożności jelit; obecność czynnika wyzwalającego. Intussusceptio: występowanie u dzieci zwykle poni­żej drugiego roku życia; znaczne bóle, po których następują mdłości i wy­mioty; obojętność; osłabienie; wyczerpanie; bladość, tętno przyspieszone, sła­be, nitkowate; niekiedy wstrząs bez bólu; stolce krwawe; wyczuwalny opór najpierw w prawym dolnym kwadrancie, który przemieszcza się stopniowo w kierunku nadbrzusza i lewej strony brzucha; rzadko wzmożone napięcie mięśni i tkliwość; wzdęcie przed upływem 24 godzin; całkowita niedrożność natychmiast po wystąpieniu choroby. Embolia arteriae pulmonalis (zator tętnicy płucnej). Cechy. Nagłemu zam­knięciu głównego pnia tętnicy płucnej towarzyszy niewydolność krążenia skojarzona, pochodzenia sercowego., Pancreatitis acuta (interstitialis, haerriorrhagica, suppurativa). Cechy. Szyb­ko i niespodziewanie dołączają się różne stopnie szoku. Częste występowanie u mężczyzn, którzy przekroczyli wiek średni; nagły początek; gwałtowny przeszywający ból w jamie brzusznej, od­czuwany głównie w nadbrzuszu, ale mogący promieniować do lewej okolicy łopatkowej; gwałtowne i częste wymioty i mdłości, nigdy wymioty kałowe; znaczne napięcie powłok brzusznych, zwłaszcza w nadbrzuszu, z tkliwością, a później wzdęciem brzucha oraz z odczynem gorączkowym; niekiedy wybro­czyny krwawe lub zmiany zabarwienia jednej bądź obu okolic lędźwiowych; czasem niewielka żółtaczka lub w wywiadzie uprzednio niestrawność, względ­nie żółtaczka; niekiedy opór lub guz w okolicy trzustki; zwiększenie zawar­tości amylazy w surowicy. Peritonitis diffusa acuta. Cechy. Jeśli duża ilość zakażonego materiału uległa rozlaniu w otrzewnej, występuje nagły głęboki wstrząs i gwałtowny ból. Pacjent może przeżyć wstrząs, wykazując jedynie objawy postępującego uogólnionego zapalenia otrzewnej ze wstrząsem toksycznym. Graviditas extrauterina rupta. Cechy. Występuje tu obraz wstrząsu lub po­dobny do wstrząsu, rozwijając się raczej szybko, zależnie od gwałtowności krwawienia. W wywiadzie zatrzymanie miesiączkowania lub nieregular­ne krwawienia maciczne; nagły przeszywający ból, pojawiający się najpierw w miednicy, a później ulegający uogólnieniu; ból i tkliwość jest większa w dole brzucha, często największa w prawym dolnym kwadrancie, bez wzglę­du na to, który jajowód uległ pęknięciu; wymioty; wyraźne przyspieszenie tętna; niekiedy pojawiają się bóle barków; krwawienie lub plamienie z dróg rodnych; powiększenie sutków i macicy; objaw Cullena; szyjka macicy roz-pulchniona; czasem opór w okolicy przydatków; objawy postępującej niedo­krwistości; przy aspiracji krew w jamie Douglasa. Angina pectoris et insufficientia coronaria acuta (dusznica bolesna i ostra niewydolność naczyń wieńcowych). Cechy. W ciężkich przypadkach twarz jest zwykle blada i może przybierać zabarwienie popielatoszarawe, a nie­rzadko występują zlewne poty. Pacjent czuje, jak gdyby zagrażała mu śmierć. Infarctus myocardii acutus (ostry zawał serca). Cechy. Po napadzie bólu dławicowego w okolicy przedsercowej następuje ciężka zapaść ze spadkiem ciśnienia krwi i dusznością. Pneumothorax acutum (ostra odma opłucnej). Cechy. W wielu przypadkach po nagłym rwącym lub ostrym bólu w boku występuje zespół objawów cięż­kiego wstrząsu i znaczne utrudnienie oddychania. Ruptura aneurysmatis aortae (pęknięcie tętniaka tętnicy głównej). Cechy. Nagła zapaść następuje po nagłym nasilonym bólu, względnie po wystąpieniu uczucia jak gdyby coś wewnątrz rozerwało się. Dalej pojawia się duszność i szybkie bledniecie skóry, kończąc się nagłą śmiercią lub śmiercią poprze­dzoną przez śpiączkę. Zatrucie substancjami żrącymi. Cechy. Nasilenie wstrząsu i zapaści zależy od charakteru trucizny oraz od ilości przyjętej trucizny. W wywiadzie przyjęcie trucizny; mdłości i gwałtowne wy­mioty; tkliwość i gwałtowny ból w nadbrzuszu; biegunka; niekiedy krew w stolcach; badanie chemiczne wymiocin, kału lub moczu. Ciężkie oparzenie. Cechy. Objawy pierwszego okresu stanowi nasilony ból oraz wstrząs, zmieniający się zależnie od rozmiarów i ciężkości oparzenia. Commotio cerebri (wstrząśnienie mózgu). Cechy. W dobrze rozwiniętych przypadkach z pewnym stopniem nieświadomości występuje zapaść, która może trwać od minut do godzin i kończyć się albo śmiercią, albo okresem reakcji. Oprócz zwykłych objawów zapaści mogą ulegać porażeniu zwieracze i mogą występować przejściowe porażenia. Okres reakcji, który następuje po zapaści, zaczyna się zwykle wymiotami. Fractura cranii (złamanie czaszki). Cechy. Powszechnie występuje początko­wy wstrząs, zwłaszcza przy złamaniach podstawy czaszki. Objawy są zwykle takie same jak w ciężkim wstrząśnieniu czy też stłuczeniu mózgu. Wstrząs mózgu może sam przez się prowadzić do zapaści i śmierci, a uciśnięcie mózgu prowadzi do porażenia przede wszystkim ośrodków korowych, a w końcu opuszkowych. Mniej częste przyczyny. Malaria; intoxicatio phosphoro; alcoholismus acu­tus; pneumoperitoneum; hydrothorax¡ zator tłuszczowy; gangraena pulmonis; malleus; inversio uteri; pellagra; tuberculosis miliaris acuta; intoxicatio ni-cotino; blastomycosis; atrophia hepatis acuta flava; encephalitis; trauma tes­tis; perforatio intestini in decursu typhi abdominalis; ruptura uteri, vesicae urinariae, cordis, hepatis, lienis; perforatio intestini posttraumatica; hypogly-caemia et hyperinsulinismus; acidosis diabetica; aneurysma dissecans aortae; thrombosis seu embolia aortae; insufficientia corticosuprarenalis (morbus Addisoni; nagłe odstawienie podawanych przez dłuższy czas kortykostery-dów); haemorrhagia seu thrombosis cerebri; septicaemia; wstrząs anafilak-tyczny;; appendicitis acuta; ruptura cystis echinococci; dilatatio ventriculi acuta; fibrillatio atriorum; endocarditis séptica; polycythaemia (thrombosis mesenterica, thrombosis cerebri); phlebitis et thrombophlebitis mesenteric a (thrombosis mesenterica); tumor renis (haemorrhagia); ruptura folliculi Gra-afi; zatrucie solaninami; phaeochromocytoma (zaciągające się epizody napa­dowych przełomów współczulno-nadnerczowych, kończące się wstrząsem z bardzo wysoką gorączką i obniżeniem ciśnienia tętniczego); dysenteria; cho­lera; uraz wskutek gwałtownego podmuchu powietrza; purpura infectiosa; intoxicatio alimentaris (ciężkie przypadki); morbus von Gierke (wstrząs hipo-glikemiczny); hernia diaphragmatica posttraumatica; meningococcaemia fuł-minans; pneumonia pneumococcica (powikłanie); pneumonia atypica primaria (powikłanie); uszkodzenia popromienne; typhus exanthematicus murinus seu endemicus; gorączka plamista Gór Skalistych; ukąszenie przez żmiję; pneumo­nia staphylococcica; low salt syndrome.