A A A

WZMOŻONE NAPIĘCIE POWŁOK BRZUSZNYCH

Wzmożone napięcie powłok brzusznych jest objawem przedmiotowym o znacznej doniosłości, ponieważ jego występowanie zwykle wskazuje na po­ważny stan w chorobie wewnątrzbrzusznej, który wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Wzmożone napięcie powłok jest objawem stanu tonicznego napięcia mięśni przedniej ściany jamy brzusznej; bodziec wywo­łujący ten objaw może pochodzić z mózgu lub zwojów podstawnych, z grzbie­towych korzonków nerwowych lub z zakończeń nerwowych w ścianie brzu­cha lub w otrzewnej. Sztywność mięśni jest pojęciem względnym. Skurcz mięśni może być silny, utrzymujący się i deskowaty, lub też włókna mięśnio­we nie mogą kurczyć się w uchwytnym stopniu, chyba że ucisnąć delikatnie palcami ścianę jamy brzusznej. Nadzwyczaj ważne jest, aby pamiętać, że wzmożone napięcie mięśniowe i obrona mięśniowa są często bardzo słabe, nawet w przypadkach poważnych zapaleń wewnątrzbrzusznych, np.) jeśli ściana brzucha jest bardzo otłuszczona i wiotka, a mięśnie cienkie i słabe; jeśli chory jest w wieku podeszłym i osłabiony; jeśli pacjent cierpi na ciężką toksemię. Warto zaznaczyć, że mięśnie proste brzucha są zwykle bar­dziej zdecydowanie napięte niż boczne mięśnie brzucha. Ograniczenie ruchów oddechowych ściany brzucha wskazuje albo na pewną sztywność przepony lub mięśni brzucha, albo na prawdopodobnie niewłaściwe rozdęcie brzucha. Można wysnuć pewne uogólnienie odnośnie charakteru, rozległości i stop­nia napięcia powłok, jeśli rozważyć miejsce powstawania bodźca oraz jego przyczynę. Tak więc w przypadku bodźca pochodzącego z kory lub ze zwo­jów podstawnych czynnikiem przyczynowym jest zwykle nerwowość lub za­burzenie pochodzące z uprzedniego lub istniejącego niemiłego doznania bądź odczynu (zimno, ból, kłopoty itp.), bodziec ten wyzwala wzmożone napięcie ściany jamy brzusznej o charakterze rozlanym i o zmiennym nasi­leniu. Ten rodzaj napięcia powłok można zwykle usunąć pewnego rodzaju znieczuleniem głosowym, jeśli pacjent zaczerpnie kilka głębokich oddechów lub wyprostuje kolana przy otwarciu ust. Jeżeli natomiast grzbietowe ko­rzonki nerwowe są przyczyną bodźca, czynnikiem wywołującym może być uszkodzenie w obrębie klatki piersiowej lub ściany klatki piersiowej, które powoduje jednostronne napięcie powłok brzusznych o zmiennej rozległości i nasileniu. W przypadku wytworzenia bodźca pochodzącego z zakończeń nerwowych w obrębie ścian jamy brzusznej lub otrzewnej czynnikiem przy­czynowym może być uraz, zakażenie lub podrażnienie; wzmożone napięcie powłok, którego stopień zależy od charakteru czynnika przyczynowego i na­głości, z jaką pojawił się bodziec, odpowiada rozległością uszkodzonemu łub zajętemu polu. Peritonitis diffusa acuta (ostre rozlane zapalenie otrzewnej). Cechy. Jest to najczęstsza 1 najdonioślejsza przyczyna uogólnionego wzmożonego napięcia powłok brzucha. Występuje ono jako objaw wczesny, skojarzony z narasta­jącym wzdęciem, rozlanym lub uogólnionym bólem (zależnym od stopnia lub rozległości odczynu zapalnego otrzewnej na obecność ciał obcych we­wnątrz jamy brzusznej) oraz z wymiotami. Tło choroby jest zwykle bakte­ryjne, wychodzące z jelit lub trzew miednicy, albo chemiczne (jak żółć, sok trzustkowy, krew lub mocz). Spotyka się pewne przypadki rozlanego lub sze­rzącego się zapalenia otrzewnej, w których napięcie powłok jest minimalne lub nawet nie występuje, jak w przypadkach zapalenia otrzewnej poopera­cyjnego, pierwotnego pneumokokowego, gruźliczego i mleczowego. W póź­nych stadiach napięcie powłok brzucha jest zmniejszone wskutek zmniejszenia aktywności odruchowej pod wpływem toksemil. Patognomoniczne jest skoja­rzenie wzmożonego napięcia powłok oraz objawu Blumberga. Ulcus pepticum perforatum (ventriculi seu duodeni; przedziurawienie wrzo­du trawiennego żołądka lub dwunastnicy). Cechy. Wzmożone napięcie ściany brzucha jest stałą cechą charakterystyczną. Mięśnie, zwłaszcza górnej oko­licy brzucha, są płasko i deskowato napięte i nawet silny ucisk nie może spo­wodować ich ugięcia. Napięte mięśnie nie poruszają się przy oddychaniu, a ruchy przepony są również znacznie ograniczone, tak że oddychanie jest powierzchowne i o torze piersiowym. Appendicitis acuta (ostre zapalenie wyrostka robaczkowego).- Cechy. Miej­scowe wzmożone napięcie mięśni nad okolicą otrzewnej, w której toczy się proces zapalny, występuje często, jednak w żadnym razie nie jest stałym ob­jawem przedmiotowym w początkowych okresach choroby. Istnieje kilka stopni wzmożonego napięcia mięśniowego. Krańcowy obraz charakteryzuje się stałą sztywnością i brakiem ruchomości oddechowej szczególnej części ściany brzucha, mniejszy stopień cechuje sztywnienie mięśni natychmiast po dotknięciu skóry ręką, a łagodny obraz — występowanie wzmożonego na­pięcia powłok dopiero po bardziej głębokiej palpacji okolicy dołu biodro­wego lub wyrostka robaczkowego. Jeśli wyrostek robaczkowy nie uległ prze­dziurawieniu, a jest usytuowany w miednicy lub zakątniczo, wzmożone na­pięcie powłok często nie występuje. Zawsze należy sprawdzić, czy istnieje wzmożone napięcie mięśnia lędźwiowo-udowego, prostując prawe udo u cho­rego ułożonego na lewym boku. Objaw Blumberga wskazuje na miejscowe zapalenie otrzewnej. Salpingitis acuta (ostre zapalenie jajowodów). Cechy. Często występuje pewne wzmożenie napięcia dolnych segmentów jednego lub obu mięśni pros­tych, ale nie tak wyraźne jak w zapaleniu wyrostka robaczkowego, a tkli­wość przy palpacji ma skłonność do występowania bardziej pośrodku, niżej i zwykle obustronnie. Cholecystitis acuta (cum seu sine cholelithiase; ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z kamicą żółciową lub bez). Cechy. Wzmożone napięcie mięśni brzucha występuje w ciężkich przypadkach, bardziej wyraźnie w górnym segmencie prawego mięśnia prostego, zwłaszcza jeśli zapalenie rozszerzyło się na sąsiadujące okolice wokół pęcherzyka żółciowego. W wielu przypad­kach zapalenia pęcherzyka żółciowego jednak nie występuje wzmożone na­pięcie mięśni brzucha. Cholelithiasis (kamica żółciowa; colica biliaris). Cechy. W czasie napadu kolki występuje pewne napięcie powłok w okolicy prawego podżebrza przy ucisku wskutek gwałtownego bólu. Wraz z bólem znika wzmożone napięcie powłok. Jeśli wzmożone napięcie powłok utrzymuje się, musi mu towarzyszyć zapalenie pęcherzyka żółciowego lub miejscowe zapalenie otrzewnej. Pancreatitis acuta (ostre zapalenie trzustki). Cechy. Występuje tu wzmo­żone napięcie ściany jamy brzusznej, szczególnie w okolicy nadbrzusza, z tkli­wością przy palpacji w polu napięcia. Stwierdza się także rozlaną znaczną tkliwość przy palpacji jamy brzusznej, a później wzdęcie brzucha. Obronę mięśniową imożna jednak pokonać przez mocny ucisk, a w rzadkich przy­padkach głęboko można wymacać tkliwy opór. Pneumonia lobaris (płatowe zapalenie płuc; pneumonia crouposa). Cechy. Ból brzucha z pewnym wzmożeniem napięcia powłok może występować szcze­gólnie u dzieci we wczesnych okresach przed pojawieniem się fizycznych objawów przedmiotowych w zakresie klatki piersiowej. Sztywność powłok jest wyraźniejsza przy lekkim powierzchownym ucisku niż przy głębokim i ogranicza się do jednej strony brzucha. Conlusio parietis abdominis (stłuczenie ściany brzucha). Cechy. Sztyw­ność może być wyraźną cechą charakterystyczną i stąd sprawiać kłopot w wy­kluczeniu pourazowego uszkodzenia wewnątrzbrzusznego. W zwykłym potłu­czeniu zapaść znika, brzuch staje się mniej napięty, a przyspieszenie tętna zmniejsza się. Pęknięcie jednego z trzew brzusznych. Cechy. Występuje miejscowe utrzy­mujące się wzmożone napięcie powłok ze skłonnością do szerzenia się. W wywiadzie — uraz; niekiedy gwałtowny ból brzucha; wymioty; stopniowo narastające przyspieszenie tętna; miejscowa tkliwość przy głębokiej palpacji; powierzchowne oddychanie o torze brzusznym; roz­wój i objawy krwotoku lub zapalenia otrzewnej. Typhus abdominalis(dur brzuszny). Cechy. Wzmożone napięcie powłok wy­stępuje w następstwie przedziurawienia wrzodu zwykle w trzecim tygodniu. Tabes dorsalis (wiąd rdzenia). Cechy. Napadowe wzmożone napięcie powłok może występować w czasie przełomu żołądkowego; towarzyszy mu gwałtowny palący ból w nadbrzuszu, a następują po nim wymioty. Mniej częste przyczyny. Abscessus subphrenicus; abscessus subhepaticus; ileus acutus (z nawarstwiającym się zapaleniem otrzewnej); diverticulitis acuta (z przedziurawieniem lub pericolitis); pleuritis diaphragmatica; carcinoma he-patis; carcinoma uteri; thrombosis seu embolia vasorum mesentericorum; pericarditis (szerzące się na przeponę); calculus vesicae urinariae (dolny seg­ment mięśnia prostego); aneurysma aortae abdominalis rupta; thrombosis acuta venae cavae inferioris; cólica saturnina (raczej wciągnięcie brzucha niż wzmożenie napięcia powłok); graviditas extrauterina rupta (peritonitis haemorrhagica); abscessus hepatis (in cavum abdominis perforans); hepatitis; pyelitis; haemoperitoneum; osteomyelitis acuta vertebrae dorsalis seu lumba-lis; tetanus; enteritis regionalis; infarctus myocardii acutus; ruptura vesicae felleae; infarctus pulmonis; tuberculosis pulmonum; neoplasma pulmonum; collagenosis; spondylitis (tyczące pól od T5 do Ljj bywa pewne wzmożenie napięcia powłok); cólica renalis seu ureteralis; pancreatitis recurrens (ostry napad); perforatio uteri (w celu wywołania poronienia); torsio cystis ovarii; strangulatio, perforatio seu inflammatio diverticuli Meckeli; endometriosis (z krwawieniem); hydronephrosis rupta; pyelonephritis acuta; crisis Dietli; lymphadenitis mesenterica.