ZABURZENIA ODRUCHÓW ŹRENICZNYCH -
A A A

ZABURZENIA ODRUCHÓW ŹRENICZNYCH

Normalnie źrenice zwężają się pod wpływem światła, przy akomodacji i konwergencji. Odruch na światło może być bezpośredni lub pośredni (współ­zależny). Bezpośredni odruch na światło wywołujemy przez silniejsze oświe­tlenie jednego oka i obserwujemy zwężenie się źrenicy. Odruch współzależny lub pośredni otrzymujemy przez rzucanie światła do jednego oka i obserwo­wanie zwężenia źrenicy w oku drugim. Odruchy bezpośredni i pośredni zwykle są jednakowe. Odruch przy akomodacji i konwergencji wywołujemy poleca­jąc pacjentowi patrzeć na przedmiot znajdujący się w pewnej odległości na wprost niego w linii środkowej; spostrzegamy zwężanie się źrenic. Te trzy czynności są ze sobą połączone. Odruch rozszerzenia źrenicy widzimy przy przysłonięciu oczu (zarówno bezpośredni, jak i współzależny) i przy patrzeniu na dalekie przedmioty. Objawem dodatkowym jest odruch czuciowy; przy podrażnieniu nerwów czuciowych (np. przez drapanie lub łaskotanie skóry karku) obie źrenice rozszerzają się. Źrenice zwężają się w czasie snu. Do głównych zmian w odruchach źrenicznych należą; zwolniona reakcja na światło; nieruchomość źrenic; źrenica Argyll Robertsona (zniesienie odruchu na światło z zachowaniem odruchu przy akomodacji); odwrotny odruch Argyll Robertsona (zniesienie odruchu na akomodację przy zachowa­niu odruchu na światło); zniesienie odruchów czuciowych; drżenie tęczówki (naprzemienne rozszerzanie się i zwężanie źrenic). Do innych od­chyleń od stanu prawidłowego należy paradoksalny odruch źreniczny (źrenice rozszerzają się pod wpływem światła) i odruch źreniczny w niedowidzeniu połowiczym (źrenice reagują przy oświetleniu „ślepej" połowy siatkówki przy uszkodzeniach umiejscowionych ku tyłowi od ciałek czworaczych, a nie rea­gują w uszkodzeniach położonych ku przodowi od tego miejsca). Czasami opisywane są także inne reakcje, które nie będą tu rozważane. Jednakże trzeba jeszcze wspomnieć o jednej rzadko spotykanej reakcji, czasami branej mylnie za źrenicę Argyll Robertsona. Jest to zespół Adiego, którego etiologia i patogeneza są nieznane. Występuje on najczęściej przy zaburzeniach równo­wagi uczuciowej. Jedna źrenica (czasami obie) zwęża się bardziej niż druga, ale wolniej reaguje na jasne światło i rozszerza się wolniej przy usunięciu źródła światła. Odruch na akomodację i konwergencję jest powolny. Niepra­widłowo reagująca źrenica jest zwykle szersza niż normalna. Reaguje ona prawidłowo na atropinę i fizostygminę. Często są zniesione odruchy rzepkowy i ze ścięgna Achillesa, ale nie stwierdza się innych objawów wiądu rdzenia. Kompletna utrata widzenia w jednym oku znosi bezpośredni odruch na światło w tym oku, ale odruch współzależny jest w tym oku zachowany. W niektórych stanach patologicznych może wystąpić zniesienie odruchu na światło bez zaburzeń widzenia; stan taki spotykamy np. w porażeniu źrenicy spowodowanym zakropieniem środków rozszerzających źrenicę (atropina, ko­kaina) lub w porażeniu nerwu okoruchowego. We wszystkich postaciach głębokiej śpiączki lub omdlenia odruch na światło jest powolny lub znie­siony. W stanacłi silnego niepokoju lub strachu występuje sztywność źrenic. W zapaleniu nerwu wzrokowego lub w tarczy zastoinowej reakcje źrenic są prawidłowe, jeśli nie stwierdza się całkowitej ślepoty. Przy całkowitym za­niku nerwu wzrokowego źrenica jest rozszerzona, a tęczówka nieruchoma, lecz nawet jeśli źrenica nie zwęża się pod wpływem światła rzuconego na siatkówkę, może ona reagować przy akcie konwergencji. Jeśli zanik nerwu jest ograniczony do jednego oka, reakcja nie wystąpi przy oświetleniu odpo­wiedniej siatkówki, źrenica jednak ulegnie natychmiastowemu zwężeniu, jeśli oświetlimy siatkówkę po zdrowej stronie. W ostrych chorobach zakaźnych może wystąpić przejściowo objaw Argylł Robertsona. Zaćma (cataracta). Cechy. W niektórych przypadkach usunięcie światła lub zastosowanie środków, rozszerzających źrenicę, nie wywołuje rozszerzenia źrenicy. Ostry napad jaskry (glaucoma acutum). Cechy. W czasie ostrego napadu jaskry źrenica jest rozszerzona i nieruchoma. Ostre zapalenie tęczówki (iritis acuta). Cechy. Źrenica jest zwężona i reak­cja pod wpływem światła i środków rozszerzających źrenicę jest osłabiona lub zniesiona. Wiąd rdzenia (tabes dorsalis). Cechy. W okresach początkowych występuje leniwe oddziaływanie źrenic. Źrenica Argyll Robertsona jest spotykana w wielu przypadkach (co najmniej w 70%). Zniesienie źrenicznego odruchu na światło może być całkowite lub niecałkowite, może być jedno- lub obu­stronne, chociaż z reguły bywa całkowite i obustronne. W niektórych przy­padkach zwężenie źrenicy może być słabe i powolne, z następującym po nim gwałtownym jej rozszerzeniem, lub też tęczówka może ulegać drganiom (hippus). Chociaż bezpośredni odruch na światło może być zniesiony w jed­nym oku, to jednak odruch współzależny (światło rzucone do drugiego oka) może być nie uszkodzony. Reakcja źrenic przy drażnieniu skóry szyi może być zniesiona lub upośledzona. W niektórych przypadkach może wystąpić paradoksalny odruch źreniczny, tj. rozszerzenie źrenicy zamiast zwężenia przy akcie akomodacji. W wywiadzie — kiła (przed 6—15 laty), bóle strzelające; brak odruchów kolanowych; objaw Romberga; w późniejszych okresach chód ataktyczny; zmiany czuciowe; zaburzenia troficzne; hipotonia; przełomy trzewne; trudności w oddawaniu moczu; zanik nerwu wzrokowego; porażenia mięśni ocznych; dodatnie odczyny serologiczne; badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (dodatnie odczyny serologiczne, zwiększona ilość globulin, limfocytoza, koloidalne odczyny złotowe, krzywa tabetyczna). Porażenie postępujące (paralysis progressiva). Cechy. Często występuje zwolnienie reakcji źrenicznych. W wielu przypadkach ma miejsce typowy objaw Argyll Robertsona, lecz nie tak często jak w wiądzie rdzenia. Ta po­wolność reakcji w połączeniu z nierównością i nieregularnością źrenic jest bardzo charakterystyczna. Kiła mózgu (kiła oponowo-naczyniowa; syphilis meningovascularis). Cechy. Często występują zaburzenia odruchów źrenicznych (odruchy paradoksalne). Częste są niedowłady gałązek nerwu III, przy czym odruch na światło może być zwolniony lub zniesiony, lub też źrenica może być nieruchoma (ophthal-moplegia interna). Może wystąpić objaw Argyll Robertsona. Czasami wystę­pują inne zaburzenia. Guz mózgu. Cechy. Reakcje źreniczne są zwykle prawidłowe, dopóki nie wystąpi zanik nerwu wzrokowego; przy całkowitym zaniku nerwu wzroko' wego źrenica jest rozszerzona, a tęczówka nieruchoma przy oświetleniu, cho­ciaż może ulegać zwężeniu przy konwergencji. W guzach trzeciej komory występują wcześnie obustronne zaburzenia reakcji na światło. W guzach śród-mózgowia i okolicy podwzgórza występują także zaburzenia odruchu na świa­tło po stronie uszkodzenia. W guzach ciałek czworaczych i szyszynki odruch źreniczny może być powolny lub zniesiony, lub też może wystąpić odwrotny odruch Argyll Robertsona. Gruźlicze zapalenie opon mózgowych (meningitis basilaris). Cechy. Często występują zmiany źreniczne, polegające na sztywności źrenic, powolnym od­działywaniu na światło i różnej szerokości źrenic. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis cerebrospinalis). Cechy. Często występuje nierówność źrenic i zwolnienie reakcji. Nierzadko spotyka się drganie tęczówki. Nagminne zapalenie mózgu (encephalitis epidemica, lethargica). Cechy. Może wystąpić jedno- lub obustronne porażenie akomodacji bez zaburzeń reakcji na światło (odwrotny objaw Argyll Robertsona). Rzadko spotyka się także objaw Argyll Robertsona. Udar mózgu (wylew krwi do mózgu; haemorrhagia cerebri). Cechy. W głę­bokiej śpiączce źrenice nie reagują na światło. Asfrksja (utonięcie, powieszenie, uduszenie, zatrucie tlenkiem węgla). Cechy. Odruchy źreniczne są zwolnione lub zniesione. Porażenie szyjnego odcinka nerwu współczulnego (zespół Homera). Cechy. Źrenica po zajętej stronie nie rozszerza się przy zmniejszeniu oświetlenia, ale żywo reaguje na światło i konwergencję. Odruchy powiekowe i psychosenso-ryczne są zachowane. Źrenica zwykle nie rozszerza się po zakropieniu ko­kainy. Jamistość rdzenia (syringomyelia). Cechy. Przy porażeniu szyjnego odcinka nerwu sympatycznego, co się często zdarza z powodu zajęcia okolicy szyjnej w tym cierpieniu, odruchy źreniczne są zmienione, tak jak opisano wyżej przy porażeniu odcinka szyjnego nerwu współczulnego. Porażenie pobłonicze. Cechy. Po porażeniu podniebienia do najczęstszych należą zmiany oczne, chociaż przeważnie nie przed 4—5 tyg. choroby. Wy­stępuje zniesienie zdolności akomodacji na skutek porażenia mięśni rzęsko­wych (cykloplegia), ujawniające się trudnością czytania; źrenice mogą rea­gować na światło, lecz często odruch ten jest leniwy. Objaw Argyll Robert­sona występuje rzadko. Ostre zapalenie wielonerwowe (polyneuritis acuta). Cechy. Może wystąpić rozszerzenie i sztywność źrenic, objaw Argyll Robertsona lub porażenie ako-modacji. Migrena. Cechy. W migrenie oczno-porażennej często spotyka się rozsze­rzone, nieruchome źrenice. W niektórych przypadkach występuje po stronie chorej skłonność do skurczów tęczówki, źrenica na przemian rozszerza się i zwęża (hippus). Padaczka. Cechy. W okresie tonicznym napadu grand mai źrenice są rozsze­rzone i nie reagują na światło. Odruch źreniczny na światło może powrócić w okresie klonicznym, nawet jeśli źrenice są ciągle jeszcze rozszerzone. U niektórych epileptyków stwierdza się drganie tęczówki. Mniej częste przyczyny. Zator lub zakrzep tętnicy środkowej siatkówki (źre­nica rozszerzona i nieruchoma); guz szyjnego odcinka rdzenia kręgowego (jednostronny brak odruchu rzęskowo-rdzeniowego i odruchu rozszerzenia); porażenie poprzeczne z ataksją (czasami objaw Argyll Robertsona); dzie­dziczny bezład móżdżkowy (czasami objaw Argyll Robertsona); postępujące porażenie mięśni ocznych pochodzenia jądrowego (zwolnienie odruchów źre­nicznych); starczy zanik mózgu (czasami objaw Argyll Robertsona); zapalenie rdzenia w odcinku szyjnym (może wystąpić zniesienie odruchu konwergencji i akomodacji); zapalenie siatkówki (może być zwolnienie odruchów); mroczek (drganie tęczówki); uraz gałki ocznej (może wystąpić porażenie akomodacji); zapalenie naczyniówki (może być objaw Argyll Robertsona); pląsawica (zdarza się drganie tęczówki); alkoholizm (zdarza się drganie tęczówki lub objaw Argyll Robertsona); stwardnienie rozsiane (zdarza się drganie tęczówki); histe­ria (zdarza się drganie tęczówki lub paradoksalne odruchy źreniczne); neura­stenia (może być drganie tęczówki); spasmus nutans (może być drganie tęczówki); wysokie ciśnienie tętnicze (źrenica pod wpływem światła począt­kowo zwęża się, a następnie rozszerza); zatrucie ołowiem (może wystąpić sztywność źrenic lub objaw Argyll Robertsona); stwardnienie tętnic w cukrzy­cy (może wystąpić porażenie akomodacji lub objaw Argyll Robertsona); mania (może być drganie tęczówki); postępujący zanik mięśni na tle zapalenia ner­wów rdzeniowych, typu tabetycznego (objaw Argyll Robertsona); zapalenie nerwu wzrokowego u alkoholików (może być objaw Argyll Robertsona); roz-mięknienie mózgu (może być objaw Argyll Robertsona); zrosty (brak odruchu rzęskowo-rdzeniowego); półpasiec (może być objaw Argyll Robertsona); gruźliczak mózgu (może być objaw Argyll Robertsona); tabes iuvenilis (sztywna źrenica); paralysis progressiva iuvenilis (sztywna źrenica); choroba posurowicza (powolna reakcja na światło); uraz mózgu w czasie porodu (brak reakcji na światło); jamistość opuszki (objaw Argyll Robertsona); wrodzony zanik nerwu wzrokowego (sztywna źrenica); lissencephalia (brak reakcji na światło); zapalenie nerwu wzrokowego (brak lub zwolnienie reakcji na światło).