A A A

ZABURZENIA W KRĄŻENIU NEREK

Przerwanie krążenia tętniczego lub żylnego w nerce prowadzi do ogra­niczonych lub obejmujących całą nerkę zawałów. Powstają one w następ­stwie zatorów oraz zakrzepów tętnicy i żyły nerkowej, zwężenia organicz­nego (zmiany ateriosklerotyczne) lub czynnościowego zaburzenia w krą­żeniu (wstrząs). Zaczopowanie tętnic nerkowych może powstawać wskutek zatorów po­chodzących z przyściennych zakrzepów serca — po zawale mięśnia serco­wego lub w przebiegu podostrego zapalenia wsierdzia albo też wskutek oderwania się blaszki ateromatycznej aorty, w wyniku guzkowatego lub bakteryjnego zapalenia tętnic w nerce. Główna tętnica nerkowa może ulec zaczopowaniu w przebiegu procesu miażdżycowo-stwardnieniowego, zapa­lenia zacieśniającego (thromboangiitis obliterans), kiły lub urazu, np. rany postrzałowej okolicy nerki. Wreszcie wstrząs, a także wpływ niektórych czynników toksycznych może spowodować ostre niedokrwienie nerki z przeważnie częściowym jej zawałem, np. martwicą części korowej. Zawał nerki może również powstać z powodu zaczopowania żyły ner­kowej. Zdarza się to częściej u dzieci w stanach silnego odwodnienia w przebiegu ostrych biegunek i zatrucia. U osób dorosłych zaczopowanie żyły nerkowej może spowodować kliniczny zespół nerczycowy. Wspomnia­ne zjawisko Allen tłumaczy tym, że wzmożone ciśnienie żylne, powsta­jące w tych warunkach w nerce, wywołuje zwiększoną przepuszczalność kłębków z białkomoczem oraz zwiększone wchłanianie zwrotne wody i soli w kanalikach, a stąd inne objawy nerczycy, jak hipoproteinemia, obrzęk, odwrócenie stosunku albumin do globulin A/G w surowicy. Częstość zawałów nerki na tle zatorów i zakrzepów głównego pnia tęt­nicy nerkowej oceniana była rozmaicie. Tak np. w dawniejszych staty­stykach sekcyjnych Zajcewa i Minca zakrzepy tętnic nerkowych stano­wiły 1 do 6°/o wszystkich zakrzepów tętniczych. Ale Wodonos, który zwra­cał szczególną uwagę na te sprawy w swojej statystyce z r. 1949, stwier­dzał zakrzepy tętnicy nerkowej w 14% zakrzepów tętniczych (cyt. za Kuszelewskim i Baracem). Zawały nerki mogą być niedokrwienne, krwotoczne i mieszane. Zawały pochodzenia tętniczego są niedokrwienne, żylnego — krwotoczne. Zawały mieszane powstają z niedokrwiennych wskutek przenikania krwinek czerwonych przez zmienione martwiczo ścianki naczyniowe albo też przy jednoczesnym zaczopowaniu tętnicy i żyły nerkowej. Najczęściej spotyka się zawały ograniczone, powstałe wskutek zamknię­cia jednego z dużych odgałęzień tętnicy nerkowej. Mają one kształt klina zwróconego podstawą do torebki nerkowej, o zabarwieniu szarożółtawym, otoczonego czerwono wiśniowym rąbkiem krwotocznym. Czasami w jednej nerce powstają liczne zawały, co może spowodować obraz przypominający martwicę całej kory nerkowej. Po wygojeniu zawału powstaje w tym miejscu zaciągnięcie, nad którym silnie zgrubiała torebka jest mocno zrośnięta z korą. Czasami w miejscu blizny pozawałowej wytwarza się torbiel. Zawały wytworzone przez zakażone zatory mogą zropieć. Ostre zaczopowanie głównego pnia tętnicy nerkowej prowadzi do zawału całej nerki, kończącego się zwykle śmiercią. Jeżeli jednak proces zamknię­cia światła tętnicy przebiega powoli, wówczas następują zmiany zanikowe (atrophia) nerki, która wyraźnie zmniejsza się. W drugiej nerce natomiast powstają zwykle zmiany stwardnieniowe, a nieraz i martwicze tętniczek (arteriolosclerosis et necrosis), którym odpowiada kliniczny obraz nadciś­nienia złośliwego typu Goldblatta (p. przypadki Pensona, Laforeta i in.). Wczesne rozpoznanie i usunięcie chorej nerki może w takich przypadkach dać całkowite wyleczenie. Z klinicznych zespołów towarzyszących przerwaniu krążenia tętniczego w nerce największe znaczenie mają ograniczone lub całkowite zawały ner­ki oraz jednostronna lub dwustronna martwica kory i martwica broda­wek nerkowych. Kliniczne objawy zawałów nerki na tle zakrzepu lub zawału głównego pnia tętnicy nerkowej albo jednego z jej rozgałęzień zależą od choroby zasadniczej, w przebiegu której nastąpiło zaczopowanie naczynia, od jego rozmiarów i szybkości powstania niedokrwienia. W ostrych przypadkach nagłego zamknięcia większego naczynia może wystąpić zapaść, gwałtowny ból w okolicy nerki i gorączka. Nieraz powstają nawet objawy „ostrego brzucha" z wymiotami, bólami brzucha, obroną mięśniową powłok brzusz­nych i ustaniem perystaltyki jelit. Objawy te mogą doprowadzić do ko­nieczności zastosowania zabiegu operacyjnego. Równocześnie występuje skąpomocz (czasami bezmocz), białko- i krwio­mocz. Czasami jednak przy całkowitym zamknięciu jednej z głównych tętnic nerkowych mocz pochodzi tylko z nie uszkodzonej nerki i wówczas może nie zawierać krwi. Kuszelewski i Barac zwracają szczególną uwagę na występowanie w tych przypadkach podwyższonego ciśnienia krwi, przynajmniej w początkowym okresie choroby. Może ono zresztą utrzy­mywać się kilka tygodni i stanowi ważny objaw rozpoznawczy. Często stwierdza się również wzmożoną krzepliwość krwi i skrócenie czasu pro-trombinowego. Przy rozpoznawaniu zwraca uwagę długie utrzymywanie się bólu, bez charakterystycznego dla kolki nerkowej promieniowania, oraz częste współistnienie objawów wstrząsu i zapaści. Nerka często bywa powięk­szona, co można stwierdzić obmacywaniem. W różnicowaniu należy uwzględnić zawał śledziony, kamicę nerkową, pęknięcie nerki, guz nerki,- ropień okołonerkowy. leczenie Niewielkie, ograniczone zawały nerki w przebiegu zapalenia wsierdzia lub zawału mięśnia sercowego nie wymagają na ogół specjalnego leczenia, poza leczeniem ogólnym zasadniczej sprawy chorobowej. Przy zaczopo-waniu głównego pnia tętnicy nerkowej wskutek zatoru lub zakrzepu pourazowego jedynym celowym postępowaniem wydaje się wczesne usu­nięcie operacyjne chorej nerki, które pozwoli uniknąć późniejszych na­stępstw i powikłań zarówno miejscowych (krwotok, zropienie), jak i ogól­nych (powstanie zespołu nadciśnienia złośliwego i niedomogi serca).