Reklama
cukier z brzozy
A A A

Zachyłki opłucnowe

Miejsce przejścia opłucnej ściennej znajduje się nie tylko przy wnęce i więzadle płucnym, gdzie opłucna ścienna przechodzi w opłucną płucną, ale również między poszczególnymi częściami opłucnej ściennej. Miejsce, w którym jedna część opłucnej ściennej przechodzi w drugą nosi nazwę zachyłka opłucnowego (recessus pleuralis) ponieważ często (choć nie zawsze) w miejscu tym powstaje wypuklenie lub szczelina jamy opłucnej. Miejsce przejścia opłucnej żebrowej w opłucną przeponową tworzy po obu stronach zachyłek żebrowo-przeponowy (recessus costodiaphragma-ticus) , miejsce przejścia opłucnej śródpiersiowej w przeponową—za­chyłek przeponowo-śródpiersiowy, zaś opłucnej żebrowej w śródpiersiowa tworzy z każdej strony dwie zatoki, jedną z przodu — ku tyłowi od mostka, drugą z tyłu — do przodu od kręgosłupa; są to: zachyłek żebrowo-śródpiersiowy przedni i tylny. Z tych czterech miejsc przejścia jednej blaszki opłucnej ściennej w drugą, dwa z nich, zachyłek przeponowo-śródpiersiowy i żebrowo-śródpiersiowy tylny nie stykają się z kostną ścianą klatki piersiowej, natomiast dwa drugie — zachyłek żebrowo-przeponowy i żebrowo-śródpiersiowy przedni przylegają do ściany klatki piersiowej i praktycznie mają duże znaczenie. Zatoki opłucnej (sinus pleurae) Zatokę żebrowo-przeponową (sinus costodiaphragmaticus) Kąty opłucnowe . Poszczególne części opłucnej ściennej przed wytworzeniem odpowiedniego zachyłka zbliżają się do siebie pod pewnym kątem i za pośrednictwem tego kąta wytwarzają zatokę. Tak samo jak zachyłki od­różniamy więc kąt żebrowo-przeponowy (angulus costodiaphragmaticus), kąt prze­ponowo-śródpiersiowy (angulus phrenicomediastinalis) oraz kąt żebrowo-śród­piersiowy przedni i tylny (angulus costomediastinalis anterior et posterior). Wielkość tego kąta jest bardzo różna. Zachyłek może przedłużać się w wąską i głęboką szczelinę, w której obie części opłucnej ściennej stykają się z sobą (np. zatoka żebrowo-przepo-nowa); kąt ten spada wówczas do o°. Jeżeli zaś jedna część opłucnej ściennej prze­chodzi w tej samej mniej więcej płaszczyźnie w część sąsiednią (np. w pewnych miejscach zachyłek żebrowo-śródpiersiowy tylny), wtedy kąt ten wzrasta do 1800. Między obu tymi krańcami występują wszystkie wielkości kąta. Przestrzenie dopełniające czyli zapasowe. Podczas wdechu klatka pier­siowa powiększa się, obie ściany zachyłków opłucnowych odchylają się od siebie i płuco powiększając się brzegami swymi wstępuje w obręb zachyłka, choć nie wszędzie jednak wypełnia go całkowicie, aż do dna (jak np. w prawym zachyłku żebrowo-śródpier-siowym przednim); nawet w głębokim wdechu odcinek końcowy zachyłka może po­zostać niewypełniany przez płuco (np. w lewym zachyłku żebrowo-śródpiersiowym przednim). Przestrzeń zajęta przez płuco podczas wydechu, podczas wdechu może więc być powiększona, uzupełniona przez część zachyłka lub też przez cały zachyłek. Dlatego też czy to część zachyłka, czy cały zachyłek, w który płuco się wpukla swym odnośnym brzegiem podczas wdechu, może stanowić przestrzeń dopełniającą jamy opłucnej. W przestrzeni dopełniającej, tak samo jak w zachyłku, podczas wydechu opłucna ścienna przylega do opłucnej ściennej, natomiast podczas wdechu opłucna ścienna przylega do opłucnej płucnej. Jeżeli przestrzeń dopełniająca nie stanowi całego za­chyłka, to w pozostałej, końcowej części zachyłka opłucna ścienna nawet w głębokim wdechu może przylegać do opłucnej ściennej. Za życia głębokość przestrzeni dopełnia­jącej jest zmienna w zależności od głębokości wdechu i wydechu. Podczas wydechu przestrzenie dopełniające, tak samo jak zachyłki, nie są przestrzeniami w zwykłym tego słowa znaczeniu, lecz włosowatymi szczelinami, które dopiero w wypadkach cho­robowych mogą się stawać prawdziwymi przestrzeniami. W stanach chorobowych bowiem może się w nich zbierać np. płyn wysiękowy. W pozycji leżącej na grzbiecie wysięk gromadzi się najsilniej z tyłu w zachyłku żebrowo-przeponowym i coraz bardziej wypycha płuco z przestrzeni dopełniającej. Jednak, należy to od razu zaznaczyć, powiększanie się płuca podczas wdechu nie odbywa się wyłącznie na jego brzegach w obręb zachyłków opłucnowych; klatka pier­siowa powiększa się wszak podczas wdechu we wszystkich swych wymiarach, tym samym i płuco powiększa się nie tylko wzdłuż swych brzegów, lecz równocześnie w większym lub mniejszym stopniu również we wszystkich kierunkach. Przejście jednej części opłucnej ściennej w drugą nie wszędzie wytwarza głęboki szczelinowaty zachyłek. Jeżeli kąt opłucnej, jak zaznaczyliśmy wyżej, jest tępy (np. w le­wym zachyłku żebrowo-śródpiersiowym tylnym), wtedy jedna część opłucnej ściennej może przechodzić w drugą nie wytwarzając szczeliny, w którą płuco mogłoby się wpuklać podczas wdechu; tym samym zatoka taka nie ma przestrzeni dopełniającej; jednak i te kąty podczas wdechu odgrywają specjalną rolę, ponieważ brzegi płuc stają się w nich grubsze. Fałdy tłuszczowe (plicae adiposae). W zachyłkach opłucnowych wytwarzają się często skupiska tłuszczu — fałdy tłuszczowe, które podobnie do przepuklin wypychają i wypuklają opłucną ścienną. Są to więc fałdy opłucnej ściennej wypełnione tłuszczem. Opłucna płucna fałdów takich nie wytwarza, a ma tylko drobniutkie, cylindryczne wypustki mniej więcej i mm długości, tzw. kosmki płucne, które sadowią się zwłaszcza na brzegach dolnego płata. Zachyłek żebrowo-przeponowy (recessus costodiaphragmaticus) leży w przejściu opłucnej żebrowej w opłucną przeponową. Przerzucając się z wewnętrznej powierzchni żeber na przeponę tworzy on sierpowatą szcze­linę skierowaną ku dołowi począwszy od nasady wyrostka mieczykowatego mostka do 12 kręgu piersiowego. Dno zachyłka czyli linia graniczna żebrowo-przeponowa odpowiada dolnej granicy opłucnej i sięga ku dołowi nieco powyżej przyczepów żebrowych przepony. Największa głębokość zachyłka żebrowo-przeponowego leży nieco ku tyłowi od linii pachowej i wynosi około 8—9 cm; głębokość zmniejsza się do przodu i nieco mniej silnie ku tyłowi; w linii przymostkowej wynosi ona około 2 cm, przy kręgosłupie około 3 cm. W warunkach prawidłowych zachyłek ten nawet we wzmożonym oddechu zazwyczaj nie jest całkowicie wypełniony płucem; przeważnie (choć nie zawsze) blaszki opłucnej ściennej stykają się z sobą w dolnej części zachyłka. W zachyłku żebrowo-przeponowym możemy więc odróżnić dwie części. W obrębie części dolnej obie blaszki opłucnej ściennej, przeponowa i żebrowa stykają się z sobą przedzielone tylko włosowatą szczeliną jamy opłucnej, w którą płuco przeważnie nie zstępuje. Część górna występuje również w postaci szczeliny w czasie wydechu, natomiast podczas wdechu obie ściany tej części zachyłka odchylają się od siebie i dolny brzeg płuca wnika między obie blaszki opłucnej ku dołowi; ta górna część zachyłka stanowi więc rze­czywistą przestrzeń dopełniającą; jest to tzw. przestrzeń dopełniająca dolna. Jak zaznaczyliśmy wyżej, dolna granica zachyłka — linia graniczna żebrowo-przeponowa leży nieco powyżej przyczepów żebrowych przepony. Poniżej tej granicy, poniżej więc przestrzeni surowiczej (spatium serosum) zachyłka żebrowo-przeponowego przepona i ściana boczna klatki piersiowej łączą się z sobą bezpośrednio tkanką łączną . Ten pierścień włóknisty wzdłuż dolnej granicy opłucnej stanowi umocowanie błony surowiczej. Przedziurawiając ścianę tułowia między dolną granicą zachyłka a brzegiem dolnego otworu klatki piersiowej można więc uszkodzić przeponę nie naruszając opłucnej; powyżej tego pasa, w obrębie dolnej części zachyłka ponadto zostanie uszkodzona opłucna (zachyłek żebrowo-prze­ponowy), zaś w obrębie górnej części zachyłka — podczas wdechu — poza tym również płuco. Wyjątkowo głęboki wdech żebrowo-brzuszny, zwłaszcza u silnych młodych osób, może prowadzić do całkowitego otwarcia się zachyłka żebrowo-przeponowego, tak że granica dolna płuca odpowiada dolnej granicy opłucnej ściennej (Hasselwander). W głębokim wdechu również w położeniu ciała na boku zachyłek żebrowo-przeponowy strony przeciwległej do podłoża może się otwierać całkowicie. W lekkiej rozedmie płuc, jak wykazały zdjęcia rentgenowskie (Hayek), w położeniu na grzbiecie jak i na brzuchu, płuco też może sięgać do dna tego zachyłka. W tych przypadkach więc cały zachyłek żebrowo-przeponowy stanowiłby przestrzeń dopełniającą i uszkodzenie go w dolnej części podczas wdechu może również uszkodzić płuco. W związku z topografią tej okolicy w wysiękach lewej jamy opłucnej w obrębie pola półksiężycowatego Traubego zamiast odgłosu opukowego bębenkowego (jawnego) stwierdza się wyraźne stłumienie. Zachyłek żebrowo-śródpiersiowy przedni. Opłucna żebrowa w swej przedniej części wyścieła­jącej chrząstki żebrowe i powierzchnię tylną mostka pod ostrym kątem przerzuca się ku tyłowi i przechodzi w opłucną śródpiersiowa; przejście to za pośrednictwem kąta żebrowo-śródpiersiowego wytwarza lejkowatą szcze­linę jamy opłucnej skierowaną bocznie i ku tyłowi — zachyłek żebrowo-śródpiersiowy przedni. Tutaj opłucna ścienna stron obu czyli oba. worki opłucnej, prawy i lewy, nieco na lewo od linii pośrodkowej stykają się z sobą na wysokości części środkowej mostka wytwarzając krezkowate zdwo­jenie opłucnej; ku górze, w kierunku stawów mostkowo-obojczykowych, jak również ku dołowi obie blaszki tego zdwojenia rozchodzą się bocznie . Powyżej więc i poniżej od zdwojenia, zamostkowo, powstają dwa trój­kątne pola nie pokryte opłucną. Ku tyłowi od rękojeści mostka pole górne nie pokryte opłucną tworzy tzw. trójkąt grasiczy ; u dziecka zawiera on grasicę, u dorosłego zaś odpowiadające mu ciało tłuszczowe. Pole dolne nie pokryte opłucną większe i bardziej asymetryczne niż górne tworzy trójkąt osierdziowy. Zachyłek żebrowo-śródpiersiowy przedni wytwarza tzw. przestrzeń dopełnia­jącą przednią; przestrzeń ta po stronie prawej podczas wdechu odpowiada całemu zachyłkowi, który zupełnie wypełnia się płucem; po stronie lewej natomiast zachyłek wypełnia się płucem podczas wdechu tylko w górnej części, u dołu zaś, gdzie jest on głębszy i szerszy (przy wcięciu sercowym w obrębie 4 i 5 przestrzeni międzyżebrowej) nawet w głębokim wdechu płuco nie dochodzi do dna zachyłka; przestrzeń dopełnia­jąca przednia po stronie lewej nie stanowi więc całego zachyłka jak po stronie prawej. Zasługuje na uwagę (Graper cyt. wg Hayeka), że u martwo urodzonych oba za­chyłki żebrowo-śródpiersiowe przednie (ściślej: przednie linie graniczne opłucnej) przebiegają równolegle i oddzielone są od siebie co najmniej podwójną szerokością mostka. Już jednak niewiele oddechów (do 1/2 godziny trwania życia) wystarcza, żeby te miejsca przejścia opłucnej przesunęły się ku sobie. Po dwóch dniach życia przebieg granic opłucnej podobny już jest do stosunków u dorosłego. Po rozpoczęciu oddychania więc, po godzinach i dniach, odbywa się tak silna zmiana położenia granic opłucnej, że nie daje się ona wytłumaczyć tylko jej wzrastaniem, lecz przypuszczalnie głównie przesunięciem się opłucnej w stosunku do ściany klatki piersiowej. Z powyższych spostrzeżeń wynikałoby, że — przynajmniej u noworodka — opłucna ścienna umo­cowana jest przesuwalnie w stosunku do ściany klatki piersiowej. Wielkość trójkąta osierdziowego jest zmienna w zależności od położenia serca. Linia graniczna lewego worka opłucnej bowiem tym bardziej odchyla się bocznie od linii pośrodkowej, im ściślej, im na większej przestrzeni serce i osierdzie przylegają do przedniej ściany klatki piersiowej—położenie powierzchowne serca (silus superficialis cordis). się do mostka po­nieważ znajduje ono dostatecznie dużo miejsca w głębi śródpiersia, w związku ze znaczną głębokością klatki piersiowej spłaszczonej z boków; z tego też powodu oba worki opłucnej mogą zbliżać się do siebie do przodu od osierdzia, a w przypadkach krańcowych mogą się one nawet stykać, podobnie jak w części środkowej mostka — położenie głębokie serca (situs profundus cordis). Występuje ono czasem również u człowieka. Jest to odmiana wsteczna, atawistyczna, podczas kiedy położenie po­wierzchowne serca jest formą postępową, ponieważ w związku z pionizacją ciała klatka piersiowa uległa spłaszczeniu w kierunku od przodu do tyłu. Zachyłek żebrowo-śródpiersiowy tylny (recessus costomediastinalis posterior). Z tyłu opłucna żebrowa z obu stron przykrywa jeszcze powierzchnię boczną kręgosłupa piersiowego jako tzw. opłucna kręgowa (pleura vertebralis) i do przodu przechodzi dalej w opłucną śródpiersiowa. Miejsce przejścia opłucnej żebrowej (kręgowej) w śród­piersiowa nazywamy zachyłkiem żebrowo-śródpiersiowym tylnym. Po stronie lewej miejsce to przeważnie przebiega linią łukowatą nie wytwarzając kąta ani też właści­wego szczelinowatego wpuklenia opłucnej charakterystycznego dla zachyłków. Po stronie prawej natomiast (począwszy od wysokości 3—4 kręgu piersiowego ku dołowi) prawy worek opłucnej tuż do przodu od kręgosłupa wpukla się silniej w kierunku przyśrodkowym, tak że tutaj między kręgosłupem (żyłą nieparzystą) a śród-piersiem (przełykiem), to znaczy między opłucną żebrową (kręgową) a śródpiersiowa powstaje właściwy tylny zachyłek żebrowo-śródpiersiowy prawy, zwany również za­chyłkiem śródpiersiowo-kręgowym . Zachyłek ten, wpuklając się przyśrodkowo między kręgosłup a przełyk, zbliża się do opłucnej śród­piersiowej lewej. Występuje on stale na zwłokach utrwalonych i ułożonych na grzbiecie; na zwłokach bowiem przełyk leży bardzo blisko kręgosłupa. U osoby żywej w postawie stojącej lub w położeniu na brzuchu przełyk jest znacznie bardziej oddalony od kręgo­słupa, śródpiersie tylne między przełykiem a kręgosłupem, tzw. krezka grzbietowa przełyku jest napiętą i zachyłek śródpiersiowo-kręgowy nie wytwarza się. Natomiast w położeniu na grzbiecie zachyłek ten może występować u osoby żywej, choć zapewne nie stanowi on przestrzeni dopełniającej. Z powyższego wynika, że z tyłu przejście opłucnej żebrowej (kręgowej) w opłucną śródpiersiowa przebiega asymetrycznie ponieważ linia graniczna śródpiersiowo-kręgowa prawa w głębi zachyłka zbliża się do linii pośrodkowej. Wskutek tej asymetrii, w związku z zachyłkiem śródpiersiowo-kręgowym, w wysięku prawej jamy opłucnej płyn sięga dalej przyśrodkowo po stronie prawej niż w wysięku lewostronnym. Z tej samej przy­czyny w prawostronnych wysiękach śródpiersie może przesuwać się silniej w stronę przeciwległą niż w wysiękach lewostronnych. Zachyłek przeponowo-śródpiersiowy (recessus phrenicomediastinalis) znajduje się w przejściu opłucnej przeponowej w opłucną śródpiersiowa. Przejście to leży po obu stronach pola śródpiersiowego przepony, na którym spoczywa osierdzie, a więc po obu stronach pola nie pokrytego opłucną. Linia przejścia rozpoczyna się z obu stron z tyłu na 12 kręgu piersiowym, biegnie dalej do przodu łukowato obej­mując częściowo otwór dla żyły głównej dolnej po stronie prawej, po lewej zaś rozwór aortowy i przełykowy, następnie kieruje się wzdłuż linii przyczepu worka osierdzio­wego do przepony (wyginając się silniej w stronę lewą z powodu asymetrycznego po­łożenia serca) i wreszcie dochodzi z przodu do dolnego końca mostka. Wytwarza się więc tu między opłucną śródpiersiowa a przeponową po obu stronach kąt przepo­nowo-śródpiersiowy (angulus phrenicomediastinalis); z tyłu, ku tyłowi od serca jest to kąt prosty lub rozwarty, z przodu — ostry. Z kąta tego może wnikać krótka szczelino­wata wypustka surowicza, która tworzy właściwy zachyłek przeponowo-śródpiersiowy mię­dzy osierdziem a przeponą, ściślej między opłucną osierdziową (śródpiersiowa) a przepo­nową. Zachyłek przeponowo-śródpiersiowy przypuszczalnie nie stanowi prze­strzeni dopełniającej.