Reklama
kliknij
A A A

ZAPALENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO

Termin „zapalenie mięśnia sercowego" (myocarditis) był przez wiele lat niesłusznie nadużywany w klinice. Przyczynia się do tego zarówno uboga stosun­kowo symptomatologia kliniczna wczesnych okresów uszkodzenia mięśnia serco­wego, jak trudność odróżnienia za życia chorego zmian zapalnych pd zmian zwyrodnieniowych. Terminu „my o carditis" używano przez szereg lat dla ozna­czenia uszkodzeń serca powstałych w bardzo różny sposób. W miarę postępu patofizjologii krążenia wyodrębniono z tej grupy szereg zespołów klinicznych — zespół serca płucnego, chorobę nadciśnieniową, uszkodzenie serca w przebiegu awitaminoz i schorzeń gruczołów dokrewnych, miażdżycowe uszkodzenie serca. Termin myocarditis odzyskał w związku z tym właściwe znaczenie i Zaczął służyć dla oznaczenia czynnych procesów zapalnych, toczących się w mięśniu sercowym. Zapalenie mięśnia sercowego powstaje w ogromnej większości przypadków jako proces wtórny — jest powikłaniem choroby podstawowej, ostrej lub pod­ostrej. Wyjątek pod tym względem stanowi tzw. myocarditis idiopathica typu Fiedlera, rzadkie schorzenie o niejasnej etiologii i patogenezie, do którego powrócimy niżej. Rozpoznanie kliniczne zapalenia mięśnia sercowego składa się zwykle z dwóch części — z rozpoznania choroby podstawowej oraz ustalenia, że w przebiegu tej choroby doszło do klinicznie uchwytnego uszkodzenia mięśnia sercowego. Zagadnieniem rozpoznania choroby podstawowej nie będziemy się bliżej zajmo­wali, ograniczając się do krótkiego wymienienia schorzeń, częściej wikłających się zapaleniem mięśnia sercowego. Należy tu przede wszystkim choroba gośćcowa. W ogromnej więk­szości przypadków, a według zdania wielu autorów —• zawsze przebiega ona z odczynem zapalnym mięśnia sercowego z wytwarzaniem w zrębie łącznotkan-kowym mięśnia sercowego, zwykle w bezpośrednim sąsiedztwie naczyń, charak­terystycznych guzków Aschoffa. W wielu przypadkach sprawa chorobowa obej­muje także wsierdzie, a w części przypadków i osierdzie, przybierając charakter pancarditis rheumatica. Charakterystykę kliniczną rzutu choroby gośćcowej oraz rozpoznanie zajęcia poszczególnych warstw serca przez proces chorobowy omówiono na początku tego rozdziału. Zapalenie mięśnia sercowego towarzyszy również prawie zawsze bakte­ryjnemu zapaleniu wsierdzia (patrz str. 312) decydując często o szybkim rozwoju niewydolności krążenia w przebiegu tej choroby. W przy­padkach późno wyleczonych zwłóknienie mięśnia sercowego po przebytym pro­cesie zapalnym może upośledzać sprawność układu krążenia w nie mniejszej mierze niż współistniejąca wada zastawkowa. Zapalenie mięśnia sercowego wikłać może przebieg bardzo wielu chorób zakaźnych. Jest to dość częste powikłanie błonicy, duru brzusznego i pla­mistego, płonicy, poliomyelitis, wirusowego zapalenia płuc. Zapalenie mięśnia sercowego może wystąpić w pojedynczych przypadkach w przebiegu niemal wszystkich chorób zakaźnych. W okresie przed wprowadzeniem antybiotyków do leczenia zapalenia mięśnia sercowego było groźnym powikłaniem uogólnio­nych zakażeń ropnych. Na str. 87 opisano przypadek glomerulonephritis acuta powikłany ostrym zapaleniem mięśnia sercowego. Jest to powikłanie w ostrym kłębkowym zapa­leniu nerek' dość częste, stanowi ono przyczynę ostrej niewydolności lewokomo-rowej, występującej nieraz już w pierwszych dniach choroby, przy niewielkim wzroście ciśnienia tętniczego. Widuje się także zapalenie mięśnia sercowego w przebiegu ostrych strepto-kokowych zakażeń górnych dróg oddechowych — w ostrych zapaleniach jamy nosowo-gardłowej i migdałków podniebiennych. U większości chorych powikła­nie to przebiega łagodnie — często jedynym klinicznie uchwytnym objawem zajęcia mięśnia sercowego są przejściowe zmiany elektrokardiograficzne utrzy­mujące się przez kilka lub kilkanaście dni. Przypadki te należy odróżniać od zapaleń mięśnia sercowego w przebiegu rzutu choroby gośćcowej, występują­cego po przebytym zakażeniu streptokokowym górnych dróg oddechowych. Odczyny alergiczne posurowicze i polekowe mogą przebiegać z objawami ostrego zapalenia mięśnia sercowego. Powikłania te opisywano zwłaszcza w przebiegu nadwrażliwości na preparaty sulfonamidowe. . Ostre zapalenie mięśnia sercowego stanowi częste powikłanie włośnicy. W pojedynczych przypadkach, zakończonych zgonem, wykazano obecność trychin w mięśniu sercowym. W innych przypadkach mamy prawdopodobnie do czynienia z odczynem o charakterze alergicznym. Poniżej przytaczamy taki przypadek o przebiegu stosunkowo łagodnym: 42-letnia chora zgłosiła się w styczniu 1952 r. z powodu wysokiej gorączki, rozlanych bólów mięśniowych, bólów przy ruchach gałek ocznych, obrzęku twarzy. Choroba rozpo­częła się nagle przed 4 dniami silnym bólem głowy i gorączką. Nazajutrz zauważyła obrzęk twarzy i powiek, dołączyły się bardzo silne bóle mięśniowe, nudności, wymioty. Ma bóle kłujące w okolicy sercowej oraz uczucie przykrego kołatania serca. Przedmiotowo: Wyraźny obrzęk twarzy i powiek, kilka małych wybroczyn do spojówek. Ciepłota 39,2°. Żywa bolesność mięśni utrudniająca chorej poruszanie się. Serce miernie powiększone, czynność miarowa, przyspieszona do 100/min., podmuch skurczowy na ko­niuszku. Ciśnienie tętnicze 110/70 mm Hg. Mocz bez zmian. Liczba krwinek bia­łych 6400 w mm3 krwi, w tym kwasochłonnych 14%), pałeczkowatych 1%, segmento­wanych 65%» limfocytów 17%, monocytów 3%). Ekg (ryc. 153): Rym zatokowy, mia­rowy o częstości 100/min., zespoły QRS i odcinek ST w granicach normy. Załamek T płaski w I odprowadzeniu, ujemno-dodatni w II, III oraz V« do Vs, spłaszczony w Vg. Obraz przemawia za uszkodzeniem mięśnia sercowego. W czasie trzytygodniowej obserwacji następowała stopniowa poprawa kliniczna. Równo­cześnie cofały się powoli zmiany elektrokardiograficzne. Przyspieszenie czynności serca ustępowało wraz z normalizacją ciepłoty. Nie było przez cały czas spostrzegania żadnych objawów niewydolności krążenia. Opuściła klinikę po 3 tygodniach, w dobrym stanie, z elektrokardiogramem nieznacznie odbiegającym od normy (ryc. 153). Odczyny zapalne w mięśniu sercowym zdarzają się wreszcie w przebiegu ostrych schorzeń spowodowanych działaniem czynników fizycznych i chemicz­nych — u chorych z rozległymi oparzeniami, w przebiegu udaru cieplnego, w przebiegu niektórych zatruć. Rozpoznanie zmian zapalnych w mięśniu sercowym, wikłających podstawową chorobę, jest często zadaniem trudnym, zwłaszcza jeżeli samo cierpienie podstawowe przebiega wśród burzliwych objawów ogól­nych - z wysoką gorączką, ze znacznym przyspieszeniem czynności serca, z ostrymi zaburzeniami w krążeniu obwodowym. W praktyce bardzo cenną po­mocą jest tutaj badanie elektrokardiograficzne, zwłaszcza powtarzane parokrotnie w odstępach kilkudniowych. Patologiczne zaburzenia rytmu, występujące w przebiegu choroby, obniżenie ST, spłaszczenie lub odwró­cenie załamka T, wreszcie poszerzenie i zniekształcenie zespołów QRS sugerują dołączenie się zmian zapalnych w mięśniu sercowym, zwłaszcza jeżeli zmiany te występują podczas trwania ostrej choroby u pacjenta mającego poprzednio prawidłowy elektrokardiogram i jeżeli utrzymują się przez kilka lub kilka­naście dni. Ocena elektrokardiogramu musi być jednak krytyczna, gdyż nie jest to metoda niezawodna, przy czym możliwe są omyłki w dwóch kierun­kach. Zdarzają się przypadki zmian zapalnych w mięśniu sercowym o przebiegu elektrokardiograficznie niemym. Ze zjawiskiem takim spotykamy się chociażby w przebiegu choroby gośćcowej. Niektórzy chorzy pomimo niewątpliwego rzutu gośćca z zajęciem mięśnia sercowego mają elektrokardiogram prawidłowy lub tylko bardzo nieznacznie zmieniony. Z drugiej strony zniekształcenie elektro­kardiogramu w przebiegu ostrej choroby może mieć inne przyczyny poza zmianami zapalnymi w sercu. Przejściowe zniekształcenie elektrokardiogramu może być skutkiem stosowanych leków, może zależeć od zmian w napięciu układu wegetatywnego (ciekawy przykład takich zmian w okresie zdrowienia po durze plamistym opisał u nas Walawski), może być następstwem alkalozy hiperwentylacyjnej u chorych wysoko gorączkujących lub następstwem zaburzeń w składzie elektrolitów osocza u chorych cierpiących na wymioty i biegunkę. Po wyłączeniu tych przyczyn utrzymujące się zniekształcenie elektrokardiogramu powinno nasuwać podejrzenie ostrego zapalenia mięśnia sercowego, zwłaszcza jeżeli zmiany ekg wystąpiły w przebiegu choroby, gdzie powikłanie to jest częste. Zmiany elektrokardiogramu mogą być jedynym klinicznie uchwytnym obja­wem zapalenia mięśnia sercowego. W części przypadków jednak obecność zmian zapalnych odbija się również na mechanicznej pracy serca w sposób 'klinicznie uchwytny. Do stosunkowo wczesnych objawów należy uporczywe utrzymywanie się przyspieszonej czynności serca, niewspółmiernej z wyso­kością ciepłoty. U chorych wysoko gorączkujących objaw ten staje się praktycz­nie uchwytny dopiero po okresie spadku ciepłoty. Jeżeli choroba podstawowa przebiega z niezbyt wysoką gorączką, niewspółmierność ciepłoty i tętna może zwracać uwagę już od pierwszych dni choroby. Przyspieszenie czynności serca wyraźnie nasila się już po niewielkich wysiłkach fizycznych (poruszanie się w łóżku, próba siadania) i utrzymuje się po nich przez dłuższy czas. Po­większenie serca uchwytne opukiwaniem jest objawem poważnego uszkodzenia serca przez proces zapalny i zwykle łączy się z innymi objawami rozpoczynającej się niewydolności krążenia, jak duszność wysił­kowa, bolesne powiększenie wątroby, pojawianie się rzężeń w okolicach pod-lopatkowych. Obrzęki są objawem stosunkowo późnym. Zmniejszenie rzutu minutowego w przebiegu ostrego zapalenia mięśnia sercowego sprzyja obni­żeniu ciśnienia tętniczego. Spadek ciśnienia tętniczego w prze­biegu ostrej choroby nie zawsze wskazuje jednak na zmiany zapalne w mięśniu sercowym, może być spowodowany także zaburzeniami obwodowej regulacji naczynioruchowej. W rozpoznaniu ostrego zapalenia mięśnia sercowego pomaga czasem zjawie­nie się zaburzeń rytmu. Stosunkowo częste są zaburzenia przewodze­nia przedsionkowo-komorowego aż do zupełnego bloku przedsionkowo-komoro-wego — z powikłaniem tym spotykamy się przede wszystkim w ostrym błoni-czym zapaleniu mięśnia sercowego. Ostre zapalenie mięśnia sercowego wikłać się może także napadami częstoskurczu zarówno nadkomorowego, jak i komo­rowego. Zmiany w mięśniu sercowym mogą trwać dłużej niż objawy choroby podsta­wowej. W części przypadków powikłania sercowe ujawniają się dopiero w okresie zdrowienia. Dotyczy to przede wszystkim błonicy. W rzadkich przypadkach zapalenie mięśnia sercowego występuje jako jedyny objaw choroby u osoby dotychczas zdrowej. Przypadki te o niejasnej etiologii określane bywają mianem myocarditis idiopathica Fiedleri, od nazwiska autora, który pierwszy zwrócił na nie uwagę. Wspólną ich cechę stanowią odosobnione zmiany zapalne w mięśniu sercowym, bez wciągnięcia wsierdzia ani osierdzia i bez objawów jakiejkolwiek choroby podstawowej, tłumaczącej wtórne wciąg­nięcie mięśnia sercowego. Nie jest pewne, czy mamy w tych przypadkach do czynienia z odrębną jednostką kliniczną o jednolitej, choć nie znanej dotych­czas etiologii, czy też zespół ten obejmuje przypadki różnorodne pod względem etiologicznym. Większość opisów w literaturze dotyczy chorych, którzy zginęli z powodu choroby. Przyczyną zgonu jest niewydolność krążenia, rozwijająca się w nie­których przypadkach na przestrzeni kilkunastu dni, w innych na przestrzeni kilku miesięcy. Opisano także nagłe zgony u ludzi młodych, pozornie wśród pełnego zdrowia, gdzie jako jedyną zmianę stwierdzono sekcyjnie rozlane zapa­lenie mięśnia sercowego. Retrospektywna ocena przebiegu klinicznego w przypadkach zakończonych zgonem daje obraz postępującej niewydolności krążenia rozpoczynającej się bez widocznej przyczyny u osoby młodej, nie obarczonej poprzednio żadnym uchwytnym schorzeniem układu krążenia. Przebieg choroby może być bez-gorączkowy. Elektrokardiogram wykazuje różnorodne objawy uszkodzenia mięś­nia sercowego, nie ma jednak cech charakterystycznych. W oparciu o dotychczasowe obserwacje nie jest zupełnie jasne, czy odosob­nione zapalenie mięśnia sercowego odznacza się szczególnie wysoką śmiertel­nością w porównaniu z innymi postaciami zapaleń mięśnia sercowego, czy też rozpoznawane bywają wyłącznie przypadki ciężkie, zakończone zgonem i bada­niem sekcyjnym, podczas gdy przypadki o przebiegu lżejszym, nie prowadzące do niewydolności krążenia i kończące się wyleczeniem — wymyka'ją się rozpo­znaniu ze względu na brak typowych kryteriów klinicznych. W przypadkach ciężkich opisywano jako stosunkowo częste powikłanie za­krzepy wewnątrzsercowe z zatorami w krążeniu płucnym.