Do tej samej zapewne grupy zaburzeń czynności kanalików nerkowych prowadzących do głębokich zmian gospodarki wapniowej, fosforowej, a także kwasowo-zasadowej i węglowodanowej oraz do wtórnych zmian kostnych należy tzw. zespół de Toniego — Debrego — Fanconiego, „kar­łowatość nerkowo-cukrzycowa". Zespół ten spotyka się rzadko u dorosłych, występuje on przeważnie u dzieci, najczęściej pochodzących od spokrewnionych ze sobą rodziców (Allen). Cechuje go wzmożone wydalanie w moczu fosforanów, glikozy, dwuwęglanów, a zwłaszcza aminokwasów i kwasów organicznych, nieraz z wybitną cystynurią. We krwi tych chorych stwierdza się zwykle hipo-fosfatemię, nieraz hiperchloremię, normalny poziom wapnia, często ketozę i obniżony poziom zasobu zasad oraz prawidłowy lub nawet obniżony po­ziom cukru i mocznika. Towarzyszą temu objawy kwasicy z utratą wody oraz wybitne zmiany kostne o typie krzywicy nerkowej z karłowatością i zniekształceniami kośćca u dzieci, a osteomalacji u dorosłych. Patogeneza tej choroby nie jest jasna. Niewątpliwie wchodzi tu w grę uszkodzenie czynności kanalików, powodujące zmniejszoną zdolność wchłaniania zwrotnego, przede wszystkim fosforanów, aminokwasów i gli­kozy (objawy cukrzycy nerkowej) przy prawidłowym lub obniżonym po­ziomie tych ciał we krwi. Niektórzy autorzy przypuszczają istnienie zabu­rzeń natury zaczynowej w komórkach kanalików. W każdym razie w tych przypadkach stwierdza się w kanalikach wyraźne zmiany histologiczne. Widoczne są odcinki spłaszczonego nabłonka, w innych odcinkach ko­mórki nabłonkowe są obrzmiałe, często występują również zmiany w kłęb­kach (Gutman). Mogą tu też odgrywać rolę czynniki wrodzone, gdyż cho­roba występuje czasami rodzinnie. Rokowanie jest przeważnie niepomyślne i choroba kończy się zwykle po bardzo przewlekłym przebiegu niedomogą nerek. Wg Allena w koń­cowych okresach może nieraz powstać hiperfosfatemia i hipokalcemia. Leczenie jest objawowe, a podawanie witaminy D nie odnosi skutku. Należy uzupełniać utratę zasad (przez podawanie dwuwęglanu sodu), utratę węglowodanów i fosforu, zwalczać kwasicę i oszczędzać czynność nerek. Odrębną grupę zaburzeń gospodarki wapnia w ustroju stanowią zespoły chorobowe prowadzące do przewlekłych stanów przewapnienia krwi. Na­leżą tu przede wszystkim przypadki z pierwotną nadczynnością przytar-czyczek oraz przypadki z hiperwitaminozą D (po przedawkowaniu tej witaminy). Stwierdza się wówczas hiperkalcemię i hipofosfatemię. W tych przypadkach mogą także powstawać złogi wapniowe w tkankach i w dro­gach moczowych wyprowadzających (miedniczkach nerkowych) oraz obja­wy przewlekłej niedomogi nerek. W jednym z własnych tego rodzaju przypadków dotyczącym młodej kobiety (ob­serwowanej jeszcze w okresie przedwojennym) stwierdzono wysoki poziom wapnia we krwi, zwapnienie tętnic obwodowych, zwłaszcza na kończynach dolnych, tak że zarysy ich występowały wyraźnie na rentgenogramie, oraz objawy ciężkiej niedo­mogi nerek. Chora zgłosiła się do szpitala po kilkuletnim trwaniu sprawy chorobo­wej, już w okresie końcowym, i zmarła wśród objawów mocznicy. Badania po­śmiertnego nie można było wykonać, ale rozpoznanie gruczolaka przytarczek nie ulegało wątpliwości. Wtórne stany hiperkaleemii mogą występować w rozległych przerzu­tach kostnych nowotworów złośliwych oraz pierwotnie — bez wiadomej etiologii, w połączeniu z osteosklerozą i zwapnieniem kory nerkowej (a nie istoty rdzeniowej jak w nefrokalcynozie z kwasicą). Poziom fosforu we krwi jest w tych przypadkach prawidłowy. Na zakończenie warto przytoczyć podział Ryckewaerta, który odróżnia 4 zasadnicze typy „nefropatii kanalikowych" z towarzyszącymi zmianami kostnymi. Mianowicie są to: 1. Nefropatie kanalikowe z utratą fosforu lub wapnia (diabete phosphorè ou caldque). W tych przypadkach stwierdza się objawy osteomalacji — nieraz z zespołem Milkmana (szczeliny w ko- ściach typu Loosera-Milkmana w obrazie radiologicznym kości długich), ze stałą, pozornie odosobnioną hiperkalciurią powstałą wskutek wzmożonej zapewne przepuszczalności nerek dla wapnia. W większości tych przypad- ków stwierdza się kamicę nerkową oraz wstępujące zakażenie gronkow- cowe dróg moczowych (pyelonephritis staphylococcica). Podawanie dużych ilości wapnia i witaminy D może u tych chorych poprawić stan kości, ale pogarsza objawy kamicy nerkowej. Do tejże grupy należą przypadki osteomalacji oporne na działanie wi­taminy D, w których stwierdza się stałe obniżenie poziomu fosforu we krwi (przy wzmożonej fosfaturii wskutek zaburzenia wchłaniania zwrot­nego fosforanów w kanalikach) i ucieczkę fosforu (diabète phosphorè). Nefropatie kanalikowe z ucieczką fosforu i cu­kru (diabète phosphorée et glucosé). Zaburzenie wchłaniania zwrotnego dotyczy nie tylko fosforanów, lecz także i cukru, a mechanizm powsta­wania zmian odwapnieniowych w kościach jest podobny do mechanizmu w grupie poprzedniej i przedstawia się następująco — moczówka fosforo-wo-cukrowa — hipofosfatemia hamująca odkładania się soli fosforowo-wapniowych w białkowym zrębie tkanki kostnej — i osteomalacja. Nefropatie kanalikowe z moczówką fosfor owo­cu k r o w ą i aminokwasową występują przeważnie w wieku dzie­cięcym, mają często charakter rodzinny i znane są pod nazwą karłowa­tości nerkowo-cukrzycowej albo opisanego wyżej zespołu de Toniego — Debrégo — Fanconiego. 4. Nefropatie kanalikowe z niedomogą wytwarza­nia amoniaku. Zespół ten znany pod nazwą zespołu Butlera — Al-brighta spotyka się bardzo rzadko. Towarzyszyć mu mogą: osteomalacja lub krzywica z objawami Loosera — Milkmana, często — kamica ner­kowa, kwasica we krwi, hiperkalciuria z nieznaczną tylko hipokalcemią, hiperfosfaturia z hipofosfatemią, nieraz hiperchloremia i hipokaliemia, wreszcie objawy uszkodzenia kanalików (ziarniste wałeczki w moczu i zmniejszone wydalanie fenolosulfoftaleiny), lecz bez objawów uszkodze­nia kłębków i bez mocznicy.