Zezy, zależnie od kierunku odchylenia dzielimy na: zbieżne, rozbieżne i pionowe; zależnie od ich przyczyny — na: porażenne i nieporażenne (towa­rzyszące). Odróżnienie zeza porażennego od towarzyszącego jest zwykle łatwe. W pierwszej postaci zbieżność lub rozbieżność gałek nie jest jedna­kowa we wszystkich kierunkach patrzenia, a odchylenie będzie tym większe, im dalej oczy odchylają się w kierunku działania mięśnia porażonego; w rze­czywistości zez może być widoczny tylko wtedy, gdy chory patrzy w kie­runku działania mięśnia porażonego; zwykle występuje dwojenie. W zezie towarzyszącym gałki oczne zwykle zachowują to samo położenie względem siebie niezależnie od kierunku patrzenia; zez może być okresowy lub stały; obraz jest widziany pojedynczo. Nadwzroczność (hyperopia). Cechy. Stan ten jest zwykle związany z zezem zbieżnym, zwłaszcza we wczesnym dzieciństwie, u chorych, u których fuzja nie jest dostatecznie rozwinięta. Przy wysokich stopniach nadwzroczności może wystąpić zez rozbieżny. Występowanie wrodzone i często dziedziczne; może wy­stąpić astenopia (ból głowy, ból oczu, przekrwienie, niewyraźne widzenie); ostrość wzroku dobra na odległość, zła do bliży, skurcz akomodacji; badanie czynności oka za pomocą aparatów i soczewek testowych; badanie wzier­nikiem. Krótkowzroczność (myopia). Cechy. W wysokich stopniach krótkowzrocz­ności może wystąpić zez zbieżny, ale na ogół jeśli nie występuje impuls do konwergencji, rozwija się zez rozbieżny. Może być skłonność dziedziczna; wystąpienie we wczes­nym dzieciństwie przy nadmiernej pracy wzrokowej w nieodpowiednich wa­runkach; niewyraźne widzenie na odległość; astenopia; ospały wyraz twarzy; wypuklenie gałek ocznych; głęboka komora przednia; rozszerzone źrenice; badanie ostrości wzroku na tablicach i z odpowiednimi soczewkami; wzier­nikowanie; retinoskopia. Różnowzroczność (anisometropia; znaczna różnica w refrakcji obu oczu). Cechy. W wysokich stopniach tej wady często rozwija się zez towarzyszący. Astenopia; badanie i porównanie refrakcji obu oczu* Niedowidzenie jednego oka (amblyopia congenita; zmętnienia rogówki lub soczewki; choroby wewnątrzgałkowe). Cechy. Zwykle występuje zez towarzy­szący rozbieżny. Badanie oczu i objawy zależne od schorzenia pierwotnego. Zez utajony (heterophoria). Cechy. Oczy mają stałą tendencję do odchy­lania się, lecz zwykle są zdolne do jednoczesnej fiksacji danego przedmiotu, co wymaga jednak dużego wysiłku. Bez takiego wysiłku wystąpiłoby niewiel­kie odchylenie gałki i dwojenie. Jeśli zakryjemy jedno oko, gałka ulegnie odchyleniu, którego kierunek określa położenie spoczynkowe oczu. Czasami chory uskarża się na odchylanie się oka ku wewnątrz lub na zewnątrz. Astenopia (ból głowy, różnego rodzaju newralgie, ból oczu, ospałość, niewyraźne lub zamazane widzenie, dwojenie, zawrót głowy, stan podrażnienia powiek); badanie płomieniem świecy, czarnymi znakami i in­nymi próbami dla wykrycia zaburzeń równowagi mięśniowej. Kiła mózgu (syphilis meningovascularis). Cechy. Cierpienie to jest przy­czyną przynajmniej połowy przypadków zeza porażennego. Najczęściej za­jęty jest III nerw czaszkowy, zwykle częściowo, co powoduje porażenie poje­dynczych mięśni, połączone często z opadnięciem powieki i zaburzeniami źrenicznymi. Często występuje także porażenie nerwu VI, zwykle jednostron­nie; wywołuje to porażenie mięśnia prostego zewnętrznego i jest łatwo roz­poznawalne, gdyż powoduje niezdolność odwiedzenia oka poza linię środ­kową. Usiłowanie wykonania tego ruchu powoduje powstanie zeza i dwojenie. Nerw IV, zaopatrujący mięsień skośny górny, rzadziej ulega uszkodzeniu; zez i dwojenie występuje przy patrzeniu na zewnątrz i ku dołowi. Dla wy­krycia porażenia mięśni ocznych polecamy pacjentowi patrzenie na palec, który poruszamy kolejno do góry, do dołu, na prawo i na lewo, a także z dużej odległości w kierunku nosa pacjenta (konwergencja). W wywiadzie kiła (przed 2—5 laty); objawy umysłowe (od niepokoju i rozdrażnienia do demencji); bezsenność; napady senności; zawroty głowy; ból głowy; wymioty; zajęcie nerwów czaszkowych (zwłasz­cza II, III i VI); bywają napady przypominające padaczkowe; przejściowa afazja lub porażenie; dodatnie odczyny serologiczne; wyniki badania płynu rdzeniowego (dodatnie odczyny serologiczne, limfocytoza, zwiększona ilość globulin, krzywa złotowa charakterystyczna dla kiły). Gruźlicze zapalenie opon mózgowych (meningitis basilaris). Cechy. Często występuje porażenie jakiegoś mięśnia ocznego, co może powodować powsta­nie zeza porażennego i dwojenia. W okresie pierwszym (okres podrażnienia) często występuje zez niewielkiego stopnia z jednoczesnym światłowstrętem, oczopląsem i zwężeniem źrenic. W okresie drugim (okres wzmożonego ciś­nienia śródczaszkowego) źrenice są rozszerzone lub nierówne, ze zmienioną reakcją na światło; występuje zez, rozkojarzenie ruchów ocznych, opadnięcie powieki i zapalenie nerwu wzrokowego. Podstępny początek; zmiany nastroju; nieregularne tętno i gorączka; objawy podrażnienia opon mózgowych; porażenia, śpiączka; stwierdzenie ogniska gruźliczego; badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (lim­focytoza, prątki gruźlicy, wzmożone ciśnienie). Wiąd rdzenia (tabes dorsalis). Cechy. W okresach wczesnych występuje dość często przejściowe porażenie lub niedowład zewnętrznych mięśni oka. Często spotyka się stałe porażenie lub niedowład jednego nerwu VI lub III. Przejściowe porażenie nerwu III powoduje trwałe zniesienie odruchu źrenicz-nego na światło. Do najwcześniejszych i najczęściej spotykanych objawów ocznych należy opadnięcie powieki jedno- lub obustronne, lecz przeważnie obustronne i niecałkowite. W wywiadzie kiła (przed 6—15 laty); bóle strzelające; brak odruchów kolanowych; objaw źreniczny Argyll Robertsona; w późniejszych okresach chód ataktyczny; zmiany czuciowe, zmiany odżywcze, hipotonia, przełomy trzewiowe; trudności w oddawaniu moczu; zanik nerwu wzroko­wego; porażenia mięśni ocznych; dodatnie odczyny serologiczne; badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (dodatnie odczyny serologiczne, wzmożona ilość globulin, limfocytoza, charakterystyczna krzywa złotowa). Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis cerebrospinalis). Cechy. Zez należy do częstych i ważnych objawów. Nagły początek; wysoka gorączka; majaczenie; wymioty; drgawki; sztywność karku; dodatnie objawy Kerniga i Brudzińskiego; nakłu­cie lędźwiowe (płyn mętny, pleocytoza, obecność meningokoków). Guz mózgu. Cechy. Porażenia OKoruchowe są czasami spowodowane przez oponiaki kości klinowej. Jeśli powiększona przysadka wywiera ucisk do tyłu i do góry, mogą powstać porażenia okoruchowe i wytrzeszcz. Guzy nadsiodełkowe (gruczolaki, oponiaki, guzy kieszonki Rathkego, struniaki, glejaki skrzyżowania i nerwu wzrokowego), rozrastające się ku górze i do tyłu, często wywołują porażenia mięśni ocznych. Guzy podstawy czaszki często uszkadzają nerw odwodzący, bloczkowy i okoruchowy, wywołując jednostronne porażenie mięśni zewnętrznych oczu. W guzach kąta móżdż-kowo-mostowego często stwierdza się porażenie nerwu VI. Guzy płata skro­niowego mogą przejść przez wcięcie namiotu (incisura tentorii) i uciskając przednią część mostu mogą powodować rozległe porażenia okoruchowe. Guz ciałek czworaczych jest względnie łatwo rozpoznać przez stwierdzenie obustronnego opadnięcia powieki z jednoczesnym osłabieniem ruchów ku górze i ku dołowi i osłabieniem konwergencji. Zajęcie nerwu III i rzadziej IV jest wczesnym objawem guzów mostu i pnia mózgu. Guzy czwartej ko­mory i guzy móżdżku często wywołują porażenie nerwu odwodzącego. Wymioty, często wczesne i stałe (zwłaszcza przy guzach móżdżku i mostu), nie mające związku z posiłkami, bez towarzyszących nud­ności, nieraz o charakterze chlustającym; zmiany w zakresie nerwu wzroko­wego (tarcza zastoinowa) zwykle obustronne; zawrót głowy; mogą być zmiany nastroju i umysłowe; mogą wystąpić drgawki; zwolnienie tętna; objawy ognis­kowe; zdjęcie rentgenowskie. Wylew krwi do mostu. Cechy. Jeśli wylew znajduje się w dolnej części mostu, stwierdza się porażenie po stronie przeciwnej z odchyleniem sprzężo­nym oczu w stronę przeciwną. Nagminne zapalenie mózgu (encephalitis lethargica). Cechy. Zez należy do najczęstszych objawów, ponieważ najczęściej (a czasem wyłącznie) zajęty jest nerw okoruchowy. Zezowi często towarzyszy nierówność źrenic i opad­nięcie powieki. Może być porażenie nerwu IV i VI. Zaburzenia oczne są często obustronne, zwykle częściowe (obejmują więcej niż jedną, lub tylko część jednej grupy nerwowo-mięśniowej); mają one tendencję do zmian, w niektórych przypadkach z dnia na dzień. Mózgowe zaburzenia naczyniowe. Cechy. Zaczopowanie tętnicy mózgowej tylnej może wywołać powstanie zespołu jądra czerwonego dolnego (zajęcie nerwu III z porażeniem połowiczym móżdżkowym). Zespół konarowy spowo­dowany powyższym schorzeniem tętnicy polega na porażeniu mniej lub bar­dziej całkowitym nerwu III z różnymi zaburzeniami ruchowymi. Zmiany naczyniowe ga­łązek tętniczych w moście i rdzeniu przedłużonym mogą spowodować pora­żenie połowicze po stronie przeciwnej i porażenia nerwu VI i VII po stronie uszkodzenia (zespół Millard-Gublera). Charakterystyczne dla poszczególnych zespołów. Choroba Graves-Basedowa. Cechy. Mogą wystąpić niedowłady mięśniowe pojedynczych lub wszystkich mięśni zewnętrznych oka. Porażenia mięśniowe są zwykle niecałkowite, o zmiennym stopniu nasilenia. Porażenie pobłonicze. Cechy. Po porażeniu podniebienia najczęstszymi są porażenia mięśni ocznych wewnętrznych i zewnętrznych. Może wystąpić zez, opadnięcie powieki, utrata zdolności akomodacji. Zez jest spowodowany naj­częściej porażeniem nerwu VI, który zaopatruje mięsień prosty zewnętrzny. W wywiadzie błonica przed 2—3 tyg.; może być porażenie podniebienia (mowa nosowa, trudności w połykaniu, zwracanie pokarmu); może wystąpić zapalenie wielonerwowe; stwardnienie rozsiane. Migrena oczno-porażenna. Cechy. Czasami występuje przejściowe porażenie całkowite lub częściowe nerwu III, powtarzające się w tym samym oku bez widocznej przyczyny w odstępach kilku tygodni lub miesięcy i cofające się całkowicie w okresach między napadami. Zwykle występuje opadnięcie po­wieki, zez i rozszerzenie źrenicy. Gwałtowny, jednostronny ból głowy, nudności, wymioty, niewielka gorączka. Histeria. Cechy. Czasami występuje stan określany jako skurcz konwergen­cji, charakteryzujący się ograniczeniem ruchu mięśni prostych zewnętrznych, zezem zbieżnym i jednoimiennym dwojeniem. Mniej częste przyczyny. Wylew krwi do mózgu; porażenie mięśni twarzy; porażenie opuszkowe; wodogłowie; ropień mózgu; ostre porażenie wstępu­jące; stożkogłowie (rozbieżny); krztusiec; newralgia nerwu trójdzielnego; ja-mistość rdzenia; cukrzyca; dna; grypa; porażenie wrodzone; ropowica oczo­dołu; zapalenie okostnej oczodołu; guz oczodołu; wylew krwi do oczodołu; złamanie kości oczodołu; zapalenie zatok czołowych, sitowych, klinowych i szczękowych; porażenie postępujące; półpasiec; zapalenie wielonerwowe; zatrucie jadem kiełbasianym; ciężka miastenia; stwardnienie rozsiane; zespół Gradenigo; guz szyszynki; poinfekcyjne zapalenie mózgu; polioencephalo-myelitis; anencephalia; arachnodactylia (zez rozbieżny); dysostosis cranio-facialis,- diplegia craniofacialis; hiperteloryzm; wrodzone upośledzenie umysło­we; microcephalia; mongolizm; plagiocephalia; wrodzona diplegia spastyczna; ostre surowicze zapalenie opon mózgowych; trąd; zapalenie rdzenia i mózgu w przebiegu odry; spasmus nutans; dur plamisty; ostre zatrucie alkoholem (metylowym i etylowym); znieczulenie rdzeniowe; zatrucie barbituranami; zatrucie tlenkiem węgla; porażenie kurarą; zatrucie ołowiem; zatrucie mu­chomorem.