A A A

ZŁOŚLIWE NADCIŚNIENIE

Zagadnienie patogenezy tzw. złośliwego nadciśnienia należy ciągle jeszcze do spraw niezupełnie wyjaśnionych i spornych. Wielu autorów nie uważa tej sprawy chorobowej za odrębną jednostkę kliniczną, ale za powikłanie czy okres w rozwoju zwykłej choroby nad-ciśnieniowej. Fishberg twierdzi, że właściwiej jest mówić o „złośliwej fazie" choroby nadciśnieniowej, albowiem złośliwe nadciśnienie czy złoś­liwe stwardnienie nerek jest to choroba nadciśnieniowa, w której dłużej trwające bardzo wysokie ciśnienie rozkurczowe powoduje znaczne zmiany w tętniczkach oraz wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Podobnie Biernacki, a także Miasnikow uważają nadciśnienie złośliwe za końcowy okres lub powikłanie choroby nadciśnieniowej. Miasnikow stwierdził to „powikłanie" w l,5°/o przypadków wśród 1500 chorych z cho­robą nadciśnieniowa leczonych w jego instytucie. Wspomina on również 0 istnieniu zespołu złośliwego towarzyszącego nadciśnieniu objawowemu, np. przy zamknięciu moczowodu, zakrzepie tętnicy nerkowej, niedoroz­woju jednej nerki itd. W ten sposób — poza pojęciem złośliwego okresu choroby nadciśnie­niowej powstało pojęcie zespołu złośliwego w nadciśnieniu o znanej etio­logii. „Ale i bez dokładnej znajomości etiologii dla wielu było jasne, że złośliwe nadciśnienie musi być rozważane oddzielnie i niezależnie od głów­nej grupy nadciśnienia samoistnego" pisze Pullman i współpracownicy. Jednak brak ściślejszych kryteriów różnicowo-rozpoznawczych prowa­dzi do znacznego zamieszania w interpretacji terminu „nadciśnienie złoś­liwe", zwłaszcza jeżeli chodzi o uzgodnienie stanowiska klinicystów 1 anatomopatologów. Volhard i Fahr, którzy wprowadzili nazwę „nephrosclerosis maligna", uważali ją za sprawę mieszaną — naczyniową i zapalną (kombinierte Form). Przy badaniu bowiem zmarłych na nadciśnienie z objawami nie­domogi nerek i mocznicy stwierdzali oni oprócz zwykłych dla nadciś­nienia zmian naczyniowych w nerkach również zmiany w kłębkach, które uważali za zapalne i których nie było w przypadkach, nadciśnienia bez mocznicy. W ogóle zaś anatomopatolodzy uważają za charakterystyczną cechę „złośliwego stwardnienia nerek (nephrosclerosis maligna) obecność mart­wiczych zmian w tętnicach i tętniczkach (arterio- et arteriolonecrosis). Natomiast klinicyści — Wegrener, Keith oraz Keith, Wegener i Kerno-han opisywali pod nazwą „złośliwego nadciśnienia" przypadki z wysokim ciśnieniem, z ciężkimi objawami mózgowymi i znacznymi zmianami dna oka — z obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego, które często kończyły się niepomyślnie, ale w których czynność nerek była prawidłowa lub nie­znacznie tylko obniżona, a sekcyjnie nie stwierdzano zmian martwiczych w naczyniach nerkowych. Wydaje się, że przypadki te należy zaliczyć raczej do okresu IV zwykłej choroby nadciśnieniowej z wybitną encefalo­patia i retinopatią nadciśnieniową, w których może nawet dojść do obrzę­ku tarczy nerwu wzrokowego, ale których rokowanie nie jest tak bez­względnie złe. Opisywane zresztą były i dawniej tego rodzaju przypadki, w których choroba zatrzymywała się, albo nawet ustępowała, a w każ­dym razie, w których nie stwierdzało się tak szybkiego postępu choroby jak w przypadkach nadciśnienia ze zmianami martwiczymi w naczyniach nerkowych i z objawami klinicznymi niedomogi nerek i mocznicy, które jedynie uważać można za właściwe nadciśnienie złośliwe. Niedawno Keith i Wegener podali aż 15 przypadków złośliwego nadciśnienia, w których obrzęk tarczy ustąpił, a poprawa nastąpiła samoistnie. Otóż obecnie jest zupełnie jasne, że obraz kliniczny nadciśnienia złośliwego, którego odpo­wiednikiem anatomicznym jest stwardnienie złośliwe nerek ze zmianami martwiczymi naczyń, nie stanowi jednolitego zespołu i może wystąpić w różnych stanach chorobowych przebiegających z nadciśnieniem — a więc zarówno w chorobie nadciśnieniowej, jak w nadciśnieniu obja­wowym. Mechanizm etiopatogenetyczny tego „powikłania" nie jest jeszcze dostatecznie wyjaśniony. Wilson i Byrom oraz Byrom i Dodson zaciskali tętnicę jednej nerki u szczurów i otrzymywali zmiany nekrotyczne w tętniczkach drugiej nerki i innych narządów (cyt. wg Page'a i Corcorana oraz Pullmana i Alvinga). Wynikałoby więc z tego, jak twierdzi również Goldblatt, że jakiś bliżej nie znany czynnik humoralny, zapewne pochodzenia nerkowego, oraz nie­domoga nerek muszą się przyłączyć do choroby nadciśnieniowej, aby wy­wołać charakterystyczne dla nadciśnienia złośliwego zmiany martwicze w tętniczkach. Allen sądzi jednak, że i samo nadciśnienie — zwłaszcza rozkurczowe — wystarcza do wywołania tych zmian. Potwierdza to fakt, że arteriitis necrotisans występuje w guzach barwnikochłonnych nadnercza i przy do­świadczalnym wstrzykiwaniu zwierzętom adrenaliny. Nie wszystkie jednak spostrzeżenia i fakty kliniczne zgodne są z zapa­trywaniami, że w powstawaniu nadciśnienia złośliwego odgrywają rolę tylko wymienione tu dwa czynniki patogenetyczne: dłużej trwające nad­ciśnienie oraz niedokrwienie i niedomoga nerek. Przede wszystkim poza częstymi przypadkami przechodzenia choroby nadciśnieniowej w postać złośliwą (Smith ocenia je na 5 do 10%), znane i opisywane są przypadki, w których złośliwe nadciśnienie rozwinęło się u osób bez uprzedniego nadciśnienia, albo też po bardzo krótkim i trudno uchwytnym okresie nadciśnienia i bardzo szybko doprowadziło do niedo­mogi nerek i śmierci. Bardzo znamienny w tym względzie jest np. przypadek ogłoszony przez Meyenburga. U kobiety uprzednio zdrowej wystąpiła w 43 roku życia gruźlica węzłów chłonnych. Powiększenie węzłów utrzymywało się upor­czywie w ciągu szeregu lat. W 57 roku życia wystąpiły wymioty, żółtaczka i bóle stawowe. Ciśnienie wówczas było prawidłowe. Ale już po miesiącu stwierdzono objawy niedomogi nerek z ciśnieniem 180/130 mm Hg, a po pływie 7 dni od wystąpienia niedomogi chora zmarła wśród objawów mocznicy. Badaniem pośmiertnym stwierdzono zapalne zmiany w mięśniu sercowym, miąższowe zapalenie wątroby i obraz złośliwego stwardnienia nerek z ogniskami martwicy, zwłaszcza w tętniczkach doprowadzających, oraz z naciekami zapalnymi w ścianach tętnic. Autor sądzi, że przypadek ten przemawia za słusznością poglądów Fahra, który uważa złośliwe stwardnienie nerek za odrębną i niezależną jednostkę chorobową, mogącą się rozwijać pierwotnie — bez poprzedza­jącego okresu stwardnienia łagodnego na skutek zadziałania jakiegoś czyn­nika toksycznego lub infekcyjnego (kiła, gościec stawowy, zatrucie oło­wiem) — przy zmienionej odczynowości ustroju. Koepsell i współpr., analizując 39 własnych przypadków klinicznego zespołu złośliwego nadciśnienia, stwierdzają, że przyczyna przejścia cho­roby nadciśnieniowej w złośliwą postać z martwiczymi zmianami naczyń nie jest znana. Czasem okres nadciśnienia, poprzedzający wystąpienie objawów zezłośliwienia, może być bardzo krótki. W przytoczonym przez autorów materiale klinicznym był jeden przypadek samoistnej poprawy, jeden — bez charakterystycznych zmian na dnie oka i jeden, w którym obraz złośliwego nadciśnienia rozwinął się zanim wystąpił białkomocz i inne objawy uszkodzenia nerek. Istnieją przypadki, w których chorzy z rozwiniętym w pełni obrazem klinicznym nadciśnienia złośliwego mają ciśnienie rozkurczowe znacznie niższe od 130 mm Hg. Wydaje się więc, że istnienie wysokiego poziomu ciśnienia rozkurczowego nie stanowi koniecznego czynnika przyczyno­wego w rozwoju zespołu złośliwego (Page i Corcoran oraz Arnold i Bock). Pullman i współpr. również twierdzą, że samo nadciśnienie nie stanowi dostatecznego warunku powstania złośliwej postaci, albowiem zmiany martwicze np. w tętniczkach nie były nigdy stwierdzone w doświadczal­nym nadciśnieniu pochodzenia neurogennego. Podobne przypadki, w których nadciśnienie złośliwe może istnieć w ciągu pewnego czasu przed wystąpieniem objawów uszkodzenia nerek, budzą wątpliwości co do roli nerek w tym zespole. Zdaniem Pullmana i wspólpr. nie ma bezpośrednich dowodów na to, że nerki muszą wytwarzać jakiś czynnik wywołujący chorobę. Mogą bowiem istnieć jakieś inne mechanizmy hormonalne i tkankowe, które wpływają na powstawanie zmian martwiczych w naczyniach. Nerki w stanie zdro­wia mogą właśnie bronić ustrój przed jakimiś szkodliwymi czynnikami, wywołującymi zmiany naczyniowe i nadciśnienie. Dopiero uszkodzenie tego mechanizmu obronnego może prowadzić do wystąpienia zespołu nad­ciśnienia złośliwego. W każdym razie zespół złośliwy, powstający np w następstwie prze­wlekłego zapalenia kłębków nerkowych z wtórną marskością, bywa znacznie mniej gwałtowny i postępuje daleko wolniej. Można przypu­szczać, że bliznowato zmieniona wtórnie marska nerka ma mniejsze zdol­ności wydzielnicze i hormonalne. Do interesujących wniosków co do etiopatogenezy przeważającej liczby przypadków nadciśnienia złośliwego doszli Saphir i Taylor na podstawie histologicznego zbadania nerek 50 chorych zmarłych z powodu zespołu złośliwego (nadciśnienie i niedomoga nerek z mocznicą) w porównaniu z nerkami 50 chorych z nadciśnieniem bez mocznicy, którzy zmarli z po­wodu powikłań naczyniowych (mózgowych i sercowych). Otóż w 43 na 50 przypadków z niedomogą nerek autorzy stwierdzili objawy przewlekłej rozlanej pyelonephritis w 3 przypadkach ostrej pyelonephritis, w 3 roz­lanej przewlekłej pyelonephritis w połączeniu ze stwardnieniem tętnic i tętniczek, a tylko w 1 przypadku samo stwardnienie naczyń bez pyelo­nephritis. Na tej podstawie Saphir i Taylor sądzą, że właśnie roz­lana przewlekła pyelonephritis stanowi zmianę pierwotną w ogromnej większości przypadków „złośliwego nadciśnienia". Powoduje ona rozległe zmiany w tkance śródmiąższowej nerek, które prowadzą do ostrych zmian naczyniowych o charakterze „panarteritis". Z czasem następuje zblizno-wacenie ich ze zwężeniem i zniekształceniem światła (arteritis deformans) zwłaszcza tętniczek międzyzrazikowych. W rezultacie powstaje znacznie większe niedokrwienie nerek niż w przebiegu przewlekłego zapalenia kłębków lub stwardnienia tętnic i tętniczek wskutek choroby nadciśnie-niowej. Jest to przyczyną stosunkowo wyższego poziomu ciśnienia w prze­wlekłych przypadkach pyelonephritis aniżeli w innych przewlekłych cho­robach nerek. Stwardnienie tętniczek (arteriolosclerosis) jest w tych przypadkach zapewne zjawiskiem wtórnym — następstwem dłużej trwającego nad­ciśnienia lub końcowym wynikiem procesu zapalnego (arteriolitis), który w większych tętnicach nerek powoduje endarteritis deformans. Nato­miast zmiany martwicze w tych przypadkach stanowią zdaniem autorów objaw schyłkowy (preterminal), gdyż nie stwierdza się tu wyraźnego od­czynu tkankowego na martwicę. Opisane zmiany charakteryzują więc wg Saphira i Taylora szczególną odmianę pyelonephritis, którą można uważać za odrębną jednostkę kliniczną i anatomiczną, przebiegającą najczęściej zupełnie skrycie bez wyraźnego czynnika zakaźnego czy przeszkody w drogach moczowych w wywiadzie i niemożliwą do rozpoznania, zanim nie wystąpią kliniczne objawy nadciśnienia złośliwego. Autorzy uważają nawet, że nie należy w ogóle używać nazwy „złośliwe nadciśnienie" lub „złośliwe stwardnienie nerek", jako określeń nieścisłych i nieetiologicz-nych, w których zwraca się uwagę na nieistotne cechy kliniczne i morfo­logiczne tej jednostki chorobowej. Proponują oni nazywać tego rodzaju postacie pyelonephritis lenta, w odróżnieniu od zwykłego typu pyelone­phritis destructiva. J. Bauer przytacza opinię Weissa i Parkera, których zdaniem 15—20% przypadków złośliwego nadciśnienia zależy od pyelonephritis. Tak więc wprawdzie większość autorów uważa zespół nadciśnienia złośliwego i cha­rakterystyczne dlań zmiany naczyniowe za skutek współdziałania długo trwającego nadciśnienia, zwłaszcza rozkurczowego, ze znacznego stopnia uszkodzeniem i niedokrwieniem nerek, jednak trzeba zgodzić się z Cor-coranem i Pagera, którzy piszą, że mechanizmy patogenetyczne tej sprawy nie są jeszcze dokładnie poznane, i na razie musimy ją uważać za za­ostrzenie i nasilenie zmian naczyniowych z niewiadomego powodu. Powo­dem tym może być w znacznej liczbie przypadków, jak wynika z wypo­wiedzi Saphira i Taylora oraz innych, skrycie przebiegająca pyelonephri­tis. Być może, że czynniki hormonalne odgrywają tu również doniosłą, choć nie wyjaśnioną rolę, za czym przemawia m. in. częstość występowania tego zespołu w przebiegu pheochromocytoma.