Stosunkowo często ostre rozlane kłębkowe zapalenie nerek przechodzi w stan przewlekły. W ciągu kilku, kilkunastu lub nawet kilkudziesięcio­letniego przebiegu, czasami bardzo powoli i skrycie, nieraz szybciej, czasami zaś w postaci okresowych zaostrzeń zmiany rozwijają się stopnio­wo i doprowadzają do powstania typowego zespołu nadciśnienia z cha­rakterystycznymi zmianami na dnie oka i narastającą niedomogą nerek, która ostatecznie prowadzi do tzw. nerki wtórnie marskiej, co klinicznie odpowiada właśnie chorobie Brighta. Taka nerka wtórnie marska jest znacznie zmniejszona, o ziarnistej, nierównej powierzchni i zwiększonej znacznie spoistości, z trudno oddzielającą się otoczką ścięgnistą, która przy próbach ściągania „zabiera" trochę istoty korowej. Nieraz dochodzi do zupełnego bliznowatego zaniku narządu i waga obydwu nerek do­rosłego osobnika może wynosić mniej niż 75 g. Czasami jednak ziarniste nerki mogą być nawet nieco większe od prawidłowych, jeżeli zastępczy przerost miąższu przewyższa proces zaniku (Fishberg). Ziarnistości są zwykle drobne, równomierne, czasami spotyka się jednak w tej samej nerce obok drobnych również grube ziarnistości. Zabarwienie wyniosłości na powierzchni nerki bywa białawożółtawe, nieraz brunatnoczerwonawe, a miejsca zapadnięte są ciemniejsze, stąd pstry wygląd powierzchni ta­kich nerek („mała drobnoziarnista pstra nerka" Volharda i Fahra). Cza­sami spotyka się torbielki, jednak rzadziej niż w nerkach pierwotnie marskich. Na przekroju widać, że właściwa tkanka miąższu nerkowego zanikła. Istota korowa jest wąska i nieprawidłowa, tak że miejscami piramidy się­gają do zewnętrznej powierzchni nerki. Znaczne odcinki istoty korowej zastąpione bywają przez szarawożółtawe ogniska zmian włóknistych i tłuszczowych. Piramidy rdzeniowe są również w stanie zaniku, a grani­ca między istotą rdzeniową a korową ulega zwykle zatarciu. Nierzadko widuje się drobne wynaczynienia. Naczynia krwionośne są wyraźnie zgru­białe, ilość tłuszczu w miedniczkach zwiększona. W daleko posuniętych przypadkach nieraz trudno orzec na podstawie obrazu anatomicznego, czy ma się do czynienia z nerką pierwotnie marską — zejściem choroby nad-ciśnieniowej, lub tzw. złośliwego okresu nadciśnienia (p. niżej), czy też z nerką wtórnie marską —■ zejściem przewlekłego zapalenia kłębków nerkowych. Jak to już wyżej omówiono, we wczesnych okresach zapalenia kłębków nerkowych zmiany histologiczne dotyczą przeważnie układu włośniczko-wego kłębków. W miarę trwania choroby zostają stopniowo wciągnięte także pozostałe elementy utkania nerkowego: nabłonek torebek Bowmana ulega zapalnemu rozrostowi, komórki kanalików wykazują zmiany zwy­rodnieniowe. Wreszcie i kłębki, i odpowiadające im kanaliki dotknięte procesem chorobowym ulegają zanikowi, a elementy pozostałe przy życiu, przede wszystkim tkanka śródmiąższowa, przerastają i zajmują stopnio­wo miejsce zniszczonych kłębków. Ostatecznie w wyniku długo trwające­go zapalenia następuje zupełna dezorganizacja budowy nerki. Z biegiem czasu ostre zmiany zapalne prowadzą do powstawania zwy­rodnienia szklistego. Początkowo występuje zgrubienie i zmiany szkliste w obrębie ścian naczyniowych, potem masy szkliste wewnątrz kłębka wypierają i zastępują elementy komórkowe, torebka ulega przeistoczeniu włóknistemu. Na miejscu kłębka powstaje jednolicie barwiący się szkli­sto zmieniony twór, otoczony pierścieniem tkanki łącznej, która też stopniowo ulega przeistoczeniu szklistemu i łączy się z masą szklistą kłębka. Wreszcie zarówno kłębek, jak i otoczka ulegają resorpcji i zani­kowi, a w ich miejscu rozwija się tkanka łączna, która stopniowo blizno­wacieje i kurczy się. W daleko posuniętych okresach choroby można stwierdzić z łatwością, że połowa, a nawet 2h kłębków zniknęło bez śladu, a wszystkie pozostałe są w mniejszym lub większym stopniu chorobowo zmienione. Należy bowiem podkreślić, że w przypadkach rozlanego zapa­lenia kłębków nerkowych zmiany dotyczą na ogół wszystkich kłębków. Dlatego w żadnym okresie choroby nie można badaniem mikroskopowym stwierdzić obecności elementów kłębkowych nie uszkodzonych. Kanaliki nerkowe zmienione stwierdza się również we wszystkich okre­sach przewlekłego zapalenia kłębkowego nerek i chociaż na początku zmiany tu są nieznaczne, to w miarę postępu choroby stają się one coraz bardziej widoczne. Otóż początkowo można w komórkach kanalików stwierdzić nieliczne krople substancji szklistej, następnie występuje zwy­rodnienie tłuszczowe, zwłaszcza w ciągu pierwszych miesięcy i lat — w okresie „dużej białej nerki". Często też występują kropelki ciał tłusz-czowatych, podwójnie załamujące światło. Wymienione zmiany są rów­nież zazwyczaj rozlane. Towarzyszy im zwykle mniej lub więcej zazna­czone złuszczanie zwyrodniałych komórek nabłonka do światła kanalików, gdzie zalegają one obok wałeczków białkowych, białych i czerwonych krwinek i ziarnistych mas pozostałych po rozpadających się elementach komórkowych. W miarę zanikania kłębków odnośne kanaliki również za­nikają, zapadają się i pozostają w obrazie mikroskopowym w postaci nie­wielkich wysepek komórkowych wśród znacznych obszarów tkanki łącz­nej, stanowiącej ostatecznie przeważający ilościowo składnik nerki wtór­nie marskiej. Równocześnie widoczne są ogniska odnowy nabłonka kanalików w postaci dużych komórek z silnie barwiącym się jądrem, tworzących nietypowe kanaliki o nieprawidłowych kształtach. Czasami nawet można spotkać pojedyncze komórki olbrzymie lub małe twory charakterze gruczolakowatym. W przypadkach, w których zanik ele­mentów nerkowych doprowadził do znacznego upośledzenia czynności, widoczne są ogniska tworów kanalikowych o rozszerzonym świetle o bardzo niskich, prawie zupełnie spłaszczonych komórkach nabłonka, łączące się z powiększonymi kłębkami. Te ogniska właśnie tworzą drobne ziarnistości, wznoszące się jako grudki na powierzchni nerki. Volhard sądził, że obecność tych rozszerzonych kanalików związana jest z wielo-moczem wyrównawczym, jaki występuje u chorych z przewlekłym zapa­leniem kłębków nerkowych w okresie ich niedomogi (p. wyżej o poliurii i hipo- ew. izostenurii w niedomodze nerek). Oliver i współpr. wykazali ponadto w nerkach chorych na przewlekłe zapalenie obecność kanalików nie łączących się z kłębkami, od których zostały one oddzielone przez zmiany bliznowate. Autorzy ci przypuszczają nawet, że takie „bezkłębkowe" kanaliki mogą ulegać przerostowi i za­chowywać czynność (cyt. za Fishbergiem). Tkanka łączna śródmiąższowa zaczyna przerastać już we wczesnych okresach choroby, a w miarę dal­szego rozwoju zmian zapalnych i zanikania elementów miąższu nerkowe­go następuje dalszy „zastępczy" jej przerost, prowadzący stopniowo do zwłóknienia i do stanu, który dawniej nazywano „przewlekłym śród-miąższowym zapaleniem nerek" (nephritis chronica interstitialis). Zmiany te mają jednak charakter wtórny w stosunku do zmian swoistej tkanki nerkowej. W rozmnażającej się tkance śródmiąższowej spotyka się liczne komórki limfocytarne i wędrujące komórki jednojądrzaste (histiocyty). Tworzą one nieraz dość znaczne nacieki — czasami dookoła kłębków. Częste są tu drobne wybroczyny i wylewy krwawe. W daleko posunię­tych przypadkach widuje się, jak już wspomnieliśmy, tylko odosobnione wysepki zachowanego miąższu nerkowego z resztkami szklisto zmienio­nych kłębków i zanikających kanalików wśród rozległych obszarów za­jętych przez tkankę łączną. Zmiany naczyniowe w przebiegu przewlek­łego zapalenia kłębków nerkowych są bardzo wyraźne i nasilają się w miarę trwania choroby. Fishberg odróżnia 4 rodzaje zmian tętniczek nerkowych spostrzegane w tych stanach, a mianowicie: l'. Zmiany typu zacieśniającego zapalenia (endarteritis obliterans) spotyka się niemal we wszystkich przypadkach o dłuższym trwaniu z postępującym zanikiem elementów kłębkowych. Natomiast w przypadkach stosunkowo świeżych (do 1 roku) lub przeciwnie, daleko posuniętych i długo trwających występują one raczej rzadko. Zmiany tego typu mogą dotyczyć tętnic nerkowych wszystkich rozmiarów i pole­gają przede wszystkim na zgrubieniu błony wewnętrznej (intima) wsku­tek rozrostu jej włókien klejorodnych. Często towarzyszą temu objawy zwyrodnienia tłuszczowego i szklistego błony zewnętrznej. Równocześnie następuje rozplem śródbłonkowych komórek z zupełnym zamknięciem światła naczynia w niektórych odcinkach. W tętnicach międzyzraziko-wych i większych zmiany te można z łatwością odróżnić od zmian arterio-sklerotycznych, w których przeważa zgrubienie błony sprężystej wew­nętrznej (elastica interna). Daleko trudniej jest różnicować te zmiany w drobnych tętniczkach, np. w tętniczkach doprowadzających (aa. affe-rentes), tym bardziej że przy dłuższym trwaniu choroby występują obok siebie zmiany i jednego, i drugiego rodzaju. Drugi typ zmian tętnic nerkowych polega na przeroście warstwy mięśniowej, który zdaniem Volharda, cechuje przede wszystkim przewlekłe zapalenia kłębków nerkowych o wieloletnim trwa­niu ze znacznym wzmożeniem ciśnienia. Tego rodzaju zmian nie spotyka się zupełnie lub prawie zupełnie w chorobie nadciśnieniowej. Zmiany miażdżycowo-stwardnieniowe (arterio-sklerotyczne) spotyka się we wszystkich przypadkach przewlekłego zapa­lenia kłębków nerkowych z wieloletnim trwaniem nadciśnienia. Są one właściwie identyczne pod względem obrazu histologicznego i umiejsco­wienia ze zmianami w chorobie nadciśnieniowej (p. rozdz. „Nerka pier­wotnie marska") i prowadzą z czasem do rozległego zwężenia łożyska na­czyniowego w nerkach, powodując stopniowo zniszczenie nawet tych elementów kłębkowych, które zostały oszczędzone przez pierwotny proces zapalny. Przyczyniają się one w ten sposób do przyśpieszania postępu choroby i wystąpienia ostatecznej niedomogi czynnościowej nerek z mocz­nicą, znamionującą końcowy okres wielu przypadków wtórnej marskości nerek. Zmiany martwicze (arteriolonecrosis) występują w niektó­rych przypadkach ostrego lub podostrego zapalenia kłębków nerkowych, które przebiegają szczególnie złośliwie i kończą się w ciągu kilku miesięcy do jednego roku niepomyślnie. Mogą one też pojawiać się w przebiegu przewlekłego trwającego kilka lat zapalenia, w którym nagle następuje zaostrzenie z przejściem w szybko postępującą niedomogę nerek. Zmiany martwicze w tętniczkach nerkowych widuje się również czasa­mi w przypadkach przewlekłego zapalenia nerek, w których ciśnienie rozkurczowe utrzymuje się stale na bardzo wysokim poziomie. Mechanizm patogenetyczny tych zmian związany jest zapewne z wysokim ciśnieniem i jest wg Fishberga podobny do mechanizmu powodującego zmiany mart­wicze w naczyniach w przebiegu tzw. złośliwego okresu choroby nadciś-nieniowej.