A A A

ZMIANY ANATOMO-HISTOLOGICZNE

Najczęstszą i najbardziej charakterystyczną postacią zmian zapalnych nerek pochodzenia alergicznego jest rozlane dwustronne zapalenie kłęb­ków. Różni się ono od postaci ogniskowej przede wszystkim tym, że zmia­ny chorobowe dotyczą wszystkich kłębków obydwu nerek, a w każdym kłębku bodaj wszystkich pętli kapilarnych. Jednak podobnie jak w do­świadczalnych zapaleniach typu Masugi, istnieją tu liczne wyjątki i stany przejściowe do spraw ogniskowych. Zdaniem zaś Freya, na podstawie samego tylko obrazu klinicznego nie można poznać, czy zmiany histolo­giczne są rozlane, czy ogniskowe, a brak wzrostu ciśnienia i niedomogi nerek bynajmniej nie wyklucza rozlanego charakteru zmian nerkowych. Dla poznania najwcześniejszych okresów rozlanego zapalenia kłębków nerkowych (u ludzi) i systematycznego śledzenia rozwoju zmian histolo­gicznych należy oprzeć się na wynikach badań doświadczalnego zapalenia nerek typu Masugi u królików. Wszyscy autorzy stwierdzają na ogół, iż istnieje tu duże podobieństwo. Rozwój histologicznych zmian odpowiada w zupełności klasycznemu przebiegowi odczynów alergicznych spostrze­ganych przez Frohlicha w krezce zwierząt doświadczalnych. Obserwuje się tu kolejne okresy zastoju we włośniczkach, wysięku, proliferacji śródbłonka naczyń włosowatych, przekrwienia okołoogniskowego, obrzę­ku i włókienkowego pęcznienia otaczającej tkanki łącznej. Otóż zastój we włośniczkach kłębkowych wywołuje zaburzenia filtracji, powoduje nie­dotlenienie nerek i wyzwala wydzielanie reniny jak w doświadczeniach Goldblatta. Wysiękowy okres wyraża się w białkomoczu, w krwinkomo-czu i ewentualnie w ropomoczu. Widuje się również w tych przypadkach obrzmienie śródbłonków tętniczek doprowadzających z zatrzymywaniem elementów komórkowych krwi, tak że tylko osocze przeciska się do kłęb­ków. Wreszcie można również wykazać przekrwienie i obrzęk okołoognis-kowy we wczesnych okresach zapalenia kłębków nerkowych, i to nie w samych kłębkach, ale właśnie w obrębie włośniczek oraz tkanki łącznej śródmiąższowej i międzykanalikowej (Frey). Ryc. 14. Schemat histologicznych zmian kłębka w przebiegu zapalenia nerek typu Masugi u kró­lika (wg Zollingera). Omawianej ewolucji zmian odpowiada schemat Zollinge-ra, przedstawiający chrono­logiczną kolejność zmian hi­stologicznych w kłębkach królików w przebiegu aler­gicznego zapalenia nerek ty­pu Masugi (p. ryc. 14). W okresie I A widzimy więc przekrwienie i wypełnienie krwią pętli włosowatych kłębka, które osiąga maksy­malne natężenie trzeciego dnia. W piątym dniu (okres I B) stwierdza się już raczej przewagę leukocytów wielo-jądrzastych (okres leukocy-tozy Volharda i Fahra). W ciągu następnych kilku dni komórki śródbłonków naczyniowych pęcznieją, zja­wiają się liczne postacie po­działowe, następuje gwałtow­ne rozmnażanie, tak że pod koniec pierwszego tygodnia większość pętli kłębkowych ulega zamknięciu (okres II i III — proliferacyjny). Jednocze­śnie stwierdza się napęcznienie i zgrubienie błony podstawowej włośni-czek kłębków i torebki Bowmana. W wyniku uszkodzenia błony podstawo­wej przechodzą do przesączu kłębkowego krwinki i białko, rozpoczynają się zmiany szkliste komórek kanalików i zjawiają się wałeczki szkliste w mo­czu. W tym też okresie można już stwierdzić rozpoczynający się odczyn zapalny w tkance śródmiąższowej, który osiąga największe nasilenie pod koniec drugiego tygodnia. Badania porównawcze skrawków wyciętej nerki i preparatów drugiej pozostawionej nerki po zabiciu tych samych zwierząt w okresie późniejszym dowodzą, że zarówno wczesne zmiany wysiękowe, jak i proliferacyjne są w znacznym stopniu odwracalne. Pozostawiają one jedynie niewielkie blizenki, o ile nie wstrzyknięto ponownie nefrotoksycz-nej surowicy, co wywołuje w tych razach obrazy analogiczne do zmian ob-ostrzającego (nawrotowego) zapalenia nerek u ludzi z przejściem następnie w niedomogę nerek z mocznicą. Ale zgrubienie i rozwarstwienie błony podstawowej naczyń kłębkowych z następowym zwyrodnieniem szklistym poszczególnych jej włókienek nie jest odwracalne i pozostawia trwałe zmiany bliznowate, dające się stwierdzić nawet po latach. W dalszym przebiegu może rozwijać się okres zapalenia przewlekłego. Powstaje zbliznowacenie pętli włośniczkowych kłębka (p. ryc. 14, okres IV), zanika odnośny kanalik. Towarzyszące zmiany zapalne tkanki śródmiąższowej prowadzą z czasem do rozlanego zbliznowacenia całego narządu i do po­wstania nerki marskiej, jako zejścia przewlekłego zapalenia kłębków. Należy jednak podkreślić, że przy dużym podobieństwie anatomo-histolo-gicznym przebiegu alergicznego zapalenia nerek u królików i zapalenia kłębków nerkowych u człowieka, stosunki czasowe w rozwoju poszcze­gólnych okresów u ludzi różnią się wybitnie od przedstawionych na ryc. 14 stosunków czasowych rozwoju sprawy u królików. Otóż pierwsze objawy uczulenia tkanki nerkowej występują u ludzi dopiero po 10—14 dniach od chwili zadziałania czynnika uszkadzającego. Jeżeli czynnik ten jest stosunkowo łagodny, to okres I i II może nie tylko przebiegać bez-objawowo, ale nawet cofnąć się, zanim nastąpi okres III i bujanie komórek torebki Bowmana. Ta właśnie postać wyłącznie wewnątrztorebkowa („intrakapillare Form" Volharda i Fahra) rozlanego zapalenia kłębków nerkowych może prowadzić -do zespołu nerczycowego, trwającego nieraz wiele lat, aby następnie w ciągu krótkiego paromiesięcznego okresu przejść w zespół nadciśnieniowy z mocznicą. Tak więc ostatecznie zmiany samych tylko włośniczek kłębków mogą spowodować zespół nerczycowy. Natomiast bujanie zewnętrznej warstwy komórek torebki Bowmana pro­wadzi do znacznego jej zgrubienia i powstania charakterystycznych pół-księżycowatych tworów, zaciskających zupełnie uprzednio już zwężone wskutek bujania śródbłonków naczynia kłębkowe (postać torebkowa — „extrakapillare Form" Volharda i Fahra). Wskutek tego występuje niedo­krwienie kory i nadciśnienie nerkowe ze wszystkimi jego następstwami. Zarówno zmiany torebkowe, jak i wewnątrztorebkowe prowadzą do po­większania rozmiarów kłębków, które dzięki temu szczelnie wypełniają torebkę, nie pozostawiając zupełnie wolnej przestrzeni między jej blasz­kami, a nawet mogą uwypuklać się do proksymalnego odcinka sąsiadują­cego kanalika krętego (Fishberg). We wczesnych okresach zapalenia kłębków nerkowych komórki kanalików są tylko nieznacznie zmienione lub wcale nie zmienione. Co najwyżej stwierdza się w nich nieraz objawy zmętnienia miąższowego lub pojedyncze krople tłuszczu. W świetle ka­nalików znajdują się zazwyczaj wałeczki, krwinki czerwone i białe, a wyjątkowo — złogi hemoglobiny lub resztki krwinek czerwonych po­zbawione barwnika. W tych wczesnych okresach zmiany w tkance śród­miąższowej są również nieznaczne. Można tu spotkać objawy obrzęku dookoła kanalików i niewielkie nacieczenia komórkowe dookoła kłębków. Włośniczki między kanalikami są rozszerzone i wypełnione krwią. Stano­wi to rażący kontrast z niedokrwieniem samych kłębków. Tętniczki we wczesnym okresie wydają się nie zmienione, chociaż Kuczyński przy do­kładniejszym badaniu stwierdzał obrzmienie, wakuolizację i nieznaczne nacieczenie komórkowe ścian tętniczek doprowadzających (cyt. za Fish-bergiem). W nieco późniejszych okresach w przypadkach o bardzo cięż­kim przebiegu doprowadzającym szybko do śmierci można spotkać wyraź­ne zmiany zapalne, a nawet ogniska martwicze oraz towarzyszące im zakrzepy, zamykające światło w niektórych tętniczkach doprowadzają­cych, czasem przy samym wejściu ich do kłębków. W każdym razie te zmiany martwicze i zakrzepowe, spotykane w okresie ostrym lub w po­czątkowych okresach postaci podostrych, nie dotyczą wszystkich kłębków i nie są najprawdopodobniej związane przyczynowo ze zmianami zacieś­niającymi i miażdżycowo-stwardnieniowymi (endarteritis obliterans et atheromatosis) cechującymi przewlekły okres choroby. Te ostatnie zmiany charakterystyczne są raczej dla przypadków, w których właśnie nie było na początku choroby bardziej gwałtownych i ciężkich objawów, jakie wy­stępują w przypadkach ostrych i podostrych z martwiczym zapaleniem tętniczek (Fishberg).