MIĘŚNIE PRZEPONY MOCZOWO-PŁCIOWEJ I CZĘŚCI PŁCIOWYCH ZEWNĘTRZNYCH
Zwieracz cewki moczowej h U mężczyzny włókna wewnętrzne tego mięśnia obejmują cewkę zamkniętym pierścieniem; ku górze obejmują one również koniec dolny sterczu. Włókna zewnętrzne odchodzą od więzadła poprzecznego krocza, od gałęzi dolnych kości łonowych oraz od górnej i dolnej powięzi przepony moczowo-płciowej; część włókien przebiega promienisto, część łukowato obejmuje cewkę. Znaczną część włókien zarówno z przodu, jak zwłaszcza ku tyłowi od cewki przedziela łącznotkankowa przegroda położona w płaszczyźnie pośrodkowej. Tkanka łączna między blaszkami mięśniowymi zawiera liczne włókna sprężyste, które ulegając uciskowi rozsuwają się kiedy światło cewki się poszerza.
U kobiety zwieracz cewki jest słabszy; włókna zewnętrzne biegną na ogół podobnie jak u mężczyzny, włókna wewnętrzne natomiast obejmują cewkę i pochwę wytwarzając zwieracz cewkowo-pochwowy.
U dziecka mięsień ten stanowi jeszcze zupełnie samodzielną jednostkę koncentrycznie obejmującą część błoniastą cewki w obrębie przepony moczowo-płciowej. U dorosłego zlewa się on z otaczającym go m. poprzecznym głębokim krocza.
Czynność. Prążkowany zwieracz cewki moczowej, jak nazwa wskazuje, zwęża cewkę i wzmacnia działanie zwieracza gładkiego; u kobiety jest on poza tym zwieraczem pochwy. Przypuszczalnie jednak główne znaczenie mięśnia nie polega na jego pracy dynamicznej, lecz na statycznej. Przyczepy mięśnia do kości, połączenia powięziowe, przegroda pośrodkowa zapobiegają przesuwaniu się cewki i mięsień ten bardziej umocowuje cewkę niż ją zwiera.
Naczynia i nerwy. Tętnice pochodzą z gałązek zaopatrujących gruczoł krokowy, nerwy z gałązek nerwu grzbietowego prącia lub łechtaczki odchodzących z n. sromowego.
M. poprzeczny głęboki krocza (m. transversus perinei profundus) jest mięśniem płaskim położonym w tylnej części przepony moczowo-płciowej.
Przyczepy. Jak nazwa wskazuje, mięsień ten przebiega poprzecznie rozpoczynając się obustronnie na gałęzi kości kulszowej; poszczególne
włókna dochodzą do środka ścięgnistego krocza. Ten nieparzysty mięsień w płaszczyźnie pośrodkowej przedzielony jest przegrodą łącznotkankową łączącą się z przegrodą poprzedniego mięśnia. U mężczyzny w mięśniu poprzecznym głębokim krocza po stronie prawej i lewej ku tyłowi od opuszki prącia leżą gruczoły opuszkowo-cewkowe. U kobiety mięsień ten jest słabiej rozwinięty; przykrywa on od góry gruczoły przedsionkowe większe. Zwłaszcza u kobiety mięsień ten przenikają liczne ścięgniste pasma łącznotkankowe; główka przechodzącego płodu silnie rozciąga ten słaby mięsień, zmniejsza odporność przepony moczowo-płciowej i tym samym wzrasta niebezpieczeństwo wypadnięcia macicy (prolapsus uteri).
Czynność. Mięsień poprzeczny krocza głęboki statycznie umocowuje cewkę moczową w przeponie moczowo-płciowej. Ponieważ poszczególne jego włókna dochodzą również do środka ścięgnistego krocza, mięsień przyczynia się również do ustalenia jego położenia.
Naczynia i nerwy. Tętnice pochodzą z t. opuszki prącia (lub z t. opuszki przedsionka pochwy) i z t. grzbietowej prącia (lub łechtaczki) gałęzi t. sromowej wewnętrznej. Nerwy są te same co mięśnia poprzedniego.
M. poprzeczny powierzchowny krocza (m. transuersus perinei super-ficialis) jest to mięsień parzysty, bardzo zmienny, wąski, okrągławy lub spłaszczony położony pod tylnym brzegiem przepony moczowo-płciowej.
Przyczepy. Mięsień rozpoczyna się włóknami ścięgnistymi na przedniej i przyśrodkowej części guza kulszowego; włókna biegną przyśrodkowo i kończą się w środku ścięgnistym krocza. U swego przyczepu końcowego poszczególne włókna krzyżują się z włóknami mięśnia przeciwległego oraz innych mięśni kończących się w środku ścięgnistym. Mięsień wpuklony jest w podskórną tkankę tłuszczową i często z trudem tylko daje się wypreparować. Często jest bardzo słabo rozwinięty lub nawet brakuje go, zwłaszcza u kobiet.
Czynność. Działając obustronnie mięsień napina środek ścięgnisty i zapobiega odchyleniu się na boki opuszki prącia, choć czynność jego jest na ogół słaba.
Naczynia i nerwy. Unaczynienie tętnicze pochodzi z t. opuszki prącia (lub z t. opuszki przedsionka pochwy); unerwienie z nerwów krocza, gałęzi nerwu sromowego.
M. opuszkowo-gąbczasty . Z mięśni krocza największe różnice płciowe wykazują te mięśnie, które oprócz swych starych stosunków do dna miednicy nabyły nowe do części płciowych zewnętrznych; dotyczy to zwłaszcza m. opuszkowo-gąbczastego. U kobiety zachowały się stosunki bardziej pierwotne; u niej mięsień ten obejmujący przedsionek pochwy zachował silniejsze połączenie ze zwieraczem zewnętrznym odbytu, w czym zaznacza się ich wspólne pochodzenie ze zwieracza steku. U mężczyzny stosunki są bardzo zmienione w związku z powstaniem prącia i długiej cewki moczowo-płciowej; u niego m. opuszkowo-gąbczasty obejmuje opuszkę prącia (skąd nazwa jego pochodzi) oraz jego korzeń.
U mężczyzny jest to mięsień nieparzysty; u góry graniczy z przeponą moczowo-płciową, bocznie z mięśniami kulszowo-jamistymi. Rozpoczyna się on: w środku ścięgnistym krocza i dalej do przodu na pośrodkowym, ścięgnistym szwie biegnącym na tylnym obwodzie opuszki prącia; inne włókna początkowe wychodzą bezpośrednio z zewnętrznego zwieracza odbytu tej samej strony lub strony przeciwległej. Włókna biegną z obu stron łukowato do przodu i ku górze. Warstwa głęboka mięśnia kończy się otaczając ciało gąbczaste prącia, działa więc bezpośrednio na cewkę moczową. Warstwa powierzchowna często ścięgnista obejmuje korzeń prącia, otacza więc zarówno nieparzyste ciało gąbczaste, jak i parzyste ciała jamiste; kończy się ona po stronie grzbietowej w powięzi głębokiej prącia.
Opuszka prącia swym tylnym, tępym końcem łączy się z powierzchnią dolną przepony moczowo-płciowej; umocowanie to jest bardzo ścisłe zarówno dzięki połączeniu łącznotkankowemu, jak również z powodu włókien m. opusz-kowo-gąbczastego, które z tylnej części mięśnia wstępują do powięzi przepony moczowo-płciowej.
U kobiety mięsień opuszkowo-gąbczasty podzielony jest na dwie symetryczne połowy obejmujące przedsionek pochwy; tylko z przodu, ku tyłowi od łechtaczki i z tyłu, ku tyłowi od szpary sromu, w środku ścięgnistym krocza obie połowy łączą się z sobą szwem łącznotkankowym; poza tym oba mięśnie, prawy i lewy są zupełnie od siebie oddzielone. Jest to mięsień płaski, który z zewnątrz przylega do opuszki przedsionka oraz do gruczołów opuszkowych większych. Mięsień rozpoczyna się w środku ścięgnistym krocza oraz w przedłużeniu zwieracza zewnętrznego odbytu i stąd włókna bardziej powierzchowne kończą się na grzbiecie łechtaczki, głębsze obejmują opuszkę przedsionka i dochodzą tylko do ciał jamistych łechtaczki lub do sąsiedniej tkanki łącznej. Włókna zwieracza zewnętrznego odbytu tej samej strony wnikają od tyłu do m. opuszkowo-gąbczastego.
Czynność. U mężczyzny m. opuszkowo-jamisty jest mięśniem wzwodu i wytrysku. Warstwa głęboka obejmując ciało gąbczaste prącia działa bezpośrednio na cewkę i kurcząc się wydala nasienie w czasie rozkoszy płciowej, choć według niektórych autorów działanie to ogranicza się do samego końca procesu i pod wpływem tego mięśnia cewka wydalać ma tylko ostatnie krople treści. Cały mięsień zwiera tylne części prącia w czasie wzwodu, wskutek czego zwłaszcza przedni odcinek i żołądź szybko i silnie wypełniają się krwią, usztywniają i powiększają.
U kobiety mięsień ten zwiera ujście pochwy i stąd też nazywano go zwieraczem sromu (m. constrictor cunni), choć działanie to jest słabe. W jakim stopniu wpływa on na wypełnianie krwią opuszki przedsionka nie wiemy dokładnie. W czasie stosunku płciowego działanie m. opuszkowo-jamistego wpływa na wydatne i szybkie wydzielanie gruczołów przedsionkowych większych.
Naczynia i nerwy. Tętnice mięśnia opuszkowo-gąbczastego pochodzą z gałązek t. kroczowej; unerwienie z nerwów krocza.
M. kulszowo-jamisty (m. ischiocavernosus) u mężczyzny jest to niewielki wydłużony mięsień parzysty w części środkowej mięśniowy, z przodu i z tyłu ścięgnisty. U dołu obejmuje on odnogę prącia od strony przyśrodkowej, u góry graniczy z przeponą moczowo-płciowa, przyśrodkowo z m. opuszkowo-gąbczastym .
Przyczepy. M. kulszowo-jamisty rozpoczyna się na powierzchni przyśrodkowej guza kulszowego i na więzadle krzyżowo-guzowym, często ściśle połączony z m. poprzecznym powierzchownym krocza. Kieruje się on do przodu częściowo na powierzchnię przyśrodkową oraz dolną odnogi prącia, częściowo od strony bocznej na grzbiet prącia i włóknami ścięgnistymi kończy się tu na błonie białawej. Poszczególne pasma ścięgniste przechodzą przez grzbiet prącia i łączą się z odpowiednimi pasmami strony przeciwległej obejmując żyłę grzbietową prącia.
Czynność. Mięśnie kulszowo-jamiste uciskają na odnogi prącia i wypychają krew do przodu; współpracują więc z m. opuszkowo-gąbczastym we wzwodzie prącia. Jednak główna rola w czasie wzwodu nie przypada tym mięśniom, lecz budowie jamistej narządu.
Odmiany. Czasem od przyczepu początkowego m. kulszowo-jamistego włókna mięśniowe biegną skośnie do części początkowej m. opuszkowo-gąbczastego wytwarzając tzw. m. kulszowo-opuszkowy ; jest to pozostałość, która zachowała się na drodze rozwoju mięśnia po odłączeniu się od zwieracza steku. Zdarzają się również połączenia ze zwieraczem zewnętrznym odbytu; mają one znaczenie atawistyczne.
U kobiety m. kulszowo-jamisty jest słabo rozwinięty, przeważnie ścięgnisty, na ogół jednak podobny do męskiego. Mięsień leży na odnodze łechtaczki odpowiedniej strony i działa na ciało jamiste łechtaczki, podobnie jak u mężczyzny podczas wzwodu, wypychając krew do przodu .
Najważniejszymi czynnikami, które dźwigają trzewa i odciążają dno miednicy są: działanie ssące płuc czynne jeszcze pod przeponą i napięcie powłok brzusznych. Jeżeli napięcie płucne zmniejsza się, wówczas wzrasta ucisk na dno miednicy. Jeżeli zmniejsza się napięcie powłok brzusznych, wtedy trzewa opadają ku dołowi i również wzrasta ucisk na dno miednicy. Wąska klatka piersiowa i luźne powłoki brzuszne stwarzają najbardziej niekorzystne warunki statyczne. Wdechowe zaś położenie klatki piersiowej, obszerna górna część jamy brzusznej oraz silne napięcie płuc i powłok brzusznych odciążają dno miednicy.
Jeżeli aparat wieszadłowy narządów płciowych kobiecych rozluźnia się np. z powodu gorszej budowy konstytucyjnej, wtenczas narządy te mogą zstępować ku dołowi (descensus) i wreszcie przez rozwór odbytowy czy rozwór płciowy mogą wypadać na zewnątrz (prolapsus). Podobne zaburzenia statyczne mogą występować, jeżeli mięśniowy aparat podporowy dna miednicy ulegnie osłabieniu np. z powodu powtarzających się porodów. Dno miednicy jest mniej obciążone niż ściana brzucha; z tego już choćby powodu, jeżeli wzrasta ciśnienie wewnątrzbrzuszne i wewnątrzmiedniczne, przepukliny kroczowe nie przyjmują tych rozmiarów co przepukliny w obrębie ściany brzucha.
Jeżeli ciśnienie wewnątrzmiedniczne wzrasta, to dno miednicy jest bardziej opuszczone; jeżeli ciśnienie zmniejsza się, to dno miednicy unosi się ku górze; dlatego też wtedy powietrze może wstępować do pochwy i następnie wraz ze wzrostem ciśnienia ze szmerem znowu się ulatniać, mówimy o szelestliwości sromu (garrulitas vulvae).
Dno miednicy ulega specjalnemu obciążeniu w czasie porodu. Kiedy głowa dziecka przechodzi przez dno miednicy, mięśnie i powiezie nie tylko rozciągają się na boki, lecz również cewkowata wydłużają się na zewnątrz kanał rodny przedłuża się; wskutek tego przemieszczenia płyt mięśniowych obciążenie nie działa na ich brzegi, lecz na całą powierzchnię a więc w kierunku najbardziej odpornym. Jeżeli jednak rozciąganie to jest zbyt szybkie i zbyt silne, to części miękkie nie wytrzymują, powstają pęknięcia krocza.
Pod względem dynamicznym przepona miedniczną, zwłaszcza dźwigacz odbytu współpracują z mięśniami ściany brzucha. Kurcząc się dźwigacz odbytu zmniejsza jamę miednicy i jamę brzuszną; lejek dźwigacza, jak już zaznaczono, skraca się i unosi odbytnicę ku górze i nieco do przodu, przy czym tylna ściana odbytnicy jest silnie przyciśnięta do przedniej.
Dźwigacz odbytu, jak wiemy, bierze udział w wytwarzaniu tłoczni brzusznej. Działanie tłoczni może się maksymalnie przejawiać wtedy tylko, kiedy równocześnie usztywnia się dno miednicy; jedynie w czasie oddawania stolca, wydalania słupa kału z odbytnicy dźwigacz w zasadzie rozluźnia się, poddaje się uciskowi mięśni brzucha dla umożliwienia wypróżnienia.
M. poprzeczny głęboki krocza i m. guziczny pod względem dynamicznym nie odgrywają większej roli; ponieważ są one rozpięte między sztywnymi częściami otworu dolnego miednicy uzupełniają więc tylko zamknięcie i aparat podporowy dna miednicy.
Podobnie jak dźwigacz odbytu i zwieracz zewnętrzny odbytu wpływają na przewód pokarmowy, podobnie również działa zwieracz cewki moczowej na przewód moczowo-płciowy. U mężczyzny pierścieniem obejmuje on cewkę; u kobiety jest on poza tym zwieraczem pochwy . Tak jak zamknięcie odbytnicy zabezpieczone jest przez jej zwieracze, tak samo zamknięcie cewki zabezpieczone jest napięciem spoczynkowym mięśniówki niezależnej od naszej woli oraz skurczem mięśni podlegających naszej woli.