NADCIŚNIENIE W SCHORZENIACH KORY NADNERCZA
Choroby nadnerczy stanowią — obok jednostronnych chorób nerek — drugą grupę potencjalnie usuwalnych przyczyn objawowego nadciśnienia. Nadciśnienie związane przyczynowo z nadmiernym wytwarzaniem sterydów nadnerczo-wych występuje w zespole Cushinga i — rzadszym od niego — zespole Conna. Jako niestały objaw może towarzyszyć nadciśnienie tętnicze zespołowi nadner-czowo-płciowemu.
Zespół Cushinga jest to zespół objawowy związany z nadprodukcją tzw. „glikokortykoidów" kory nadnercza. Podłożem anatomicznym tego zespołu może być nowotwór kory nadnercza lub jej nienowotworowy przerost. Mechanizm odpowiedzialny za rozwój nadciśnienia w zespole Cushinga pozostaje dotąd niejasny. Główny przedstawiciel naturalnych glikokortykoidów — hydrokortyzon — odgrywa prawdopodobnie rolę w fizjologicznej regulacji ciśnienia tętniczego; wskazuje na to gwałtowny spadek ciśnienia w ostrej niewydolności kory nadnerczy i szybki wzrost ciśnienia u tych chorych po podaniu hydrokortyzonu. Duże dawki hydrokortyzonu wywołują nadciśnienie doświadczalne u szczura.
Rozpoznanie, iż przyczyną nadciśnienia jest zespół Cushinga możliwe jest zwykle już w oparciu o wygląd pacjenta. U chorych tych zwraca uwagę zaokrąglenie twarzy, otyłość typu „bawolego", obejmująca twarz, szyję i tułów i oszczędzająca kończyny. U wielu chorych stwierdza się ponadto czerwone rozstępy na skórze brzucha, bioder i pośladków, nadmiernie rozwinięty meszek na skórze, skłonność do wykwitów trądzika.
Badania dodatkowe wykazują upośledzoną tolerancję glikozy, osteoporozę kręgów, żeber i kości miednicy, niski poziom potasu w osoczu ze wzrostem zasobu zasad. Często współistnieje skłonność do obrzęków (por. str. 147).
W przypadkach wątpliwych rozstrzygające znaczenie ma wykazanie zwiększonego wydalania z moczem 17-hydroksysterydów. Często zwiększone jest także wydalanie 17-ketosterydów. U pacjentów z łagodnym przerostem kory nadnerczy wydalanie 17-hydroksysterydów wzrasta po podaniu ACTH. Ujemny wynik tej próby sugeruje raczej nowotworowy przerost kory.
Duże guzy nadnercza mogą powodować przemieszczenie nerki, uchwytne przy pomocy urografii. W wykryciu i umiejscowieniu guzów o małych wymiarach pomaga odma pozaotrzewna. Zespół Cushinga powstający w młodym wieku powoduje zwykle przedwczesne zahamowanie wzrostu kości długich, prowadzące do karłowatości.
Zarówno guzy kory nadnercza, jak i nienowotworowy przerost kory wymagają leczenia operacyjnego. Skuteczny zabieg operacyjny usuwa trwale wszystkie objawy zespołu Cushinga, wśród nich również nadciśnienie tętnicze.
W przypadkach z przerostem nowotworowym zabieg polega na usunięciu chorego nadnercza, w przypadkach z przerostem nienowotworowym na rozległej resekcji kory nadnerczy. Usunięcie jednego nadnercza jest zwykle w tych przypadkach postępowaniem niewystarczającym. Niekiedy — jak w drugim z opisanych niżej przypadków — można uzyskać poprawę kojarząc jednostronną adre-nalektomię z naświetlaniem rtg przysadki, celem zahamowania produkcji hormonu adrenokortykotropowego.
Przytaczamy dwa przypadki zespołu Cushinga, leczone z wynikiem pomyślnym. W pierwszym z nich podłożem anatomicznym choroby był nowotwór nadnerczy. W drugim — przerost nadnercza nienowotworowy.
Przypadek 1 (ryc. 117). 35-letnia rolniczka zgłosiła się do kliniki w maju 1954 r. z powodu postępującego osłabienia, duszności, obrzęków oraz wysokiego ciśnienia tętniczego. Miała otyłość typu bawolego, okrągłą zaczerwienioną twarz, czerwone rozstępy skórne na brzuchu i biodrach, meszek na skórze twarzy i tułowia, liczne wykwity trądzika na twarzy i plecach. Miała ponadto znaczne obrzęki, zw4aszcza kończyn dolnych i powłok brzucha. Pierwsze zmiany w wyglądzie zewnętrznym oraz przybytek wagi zauważyła przed rokiem. Po kilku miesiącach dołączyły się bóle w okolicy krzyżowo-lędźwiowej po staniu i chodzeniu, a w styczniu 1954 r. dołączyły się szybko narastające obrzęki nóg oraz duszność uniemożliwiająca chodzenie. W tym okresie w szpitalu powiatowym stwierdzono u niej po raz pierwszy nadciśnienie tętnicze.
W chwili przybycia do kliniki ciśnienie tętnicze wynosiło 195/120 mm Hg. Poza opisanymi zmianami w wyglądzie zewnętrznym stwierdzono znaczne powiększenie lewej komory, niewielką ilość płynu w jamie brzusznej, a w podżebrzu prawym opór mogący odpowiadać przemieszczonej ku dołowi prawej nerce. Rozpoznanie zespołu Cushinga znalazło potwierdzenie w badaniach dodatkowych. Stwierdzono wzrost dobowej ilości i 7-kc to-
st ery dó w w moczu do 84 mg. Poziom cukru we krwi na czczo był prawi-
dłowy, jednak po obciążeniu doustnie 50 g glikozy krzywa cukru we krwi miała
przebieg typowo cukrzycowy. |
W moczu stwierdzono ślad białka oraz nieliczne wałeczki szkliste. Wydolność nerek była zachowana. Rtg czaszki, dno oczu i pole widzenia — bez zmian. Litografia potwierdziła, iż opór w prawym podżebrzu odpowiada nerce prawej. Nerka ta była ode-
pchnięta ku dołowi i stronie przyśrodkowej w ten sposób, że kielich górny pochylony by! ku dołowi, a miedniczka nerkowa była w całości przegięta. Chromocystoskopia wykazała sprawne wydzielanie obu nerek. Podejrzenie guza nadnercza potwierdzono za pomocą odmy pozaotrzewnej.
Po opanowaniu obrzęków chorą skierowano do leczenia operacyjnego. Usunięto guz nadnercza prawego, ważący 850 g (ryc. 118). Badanie histologiczne guza wykazało carci-noma corticis gl. suprarenalis. Przebieg pooperacyjny powikłany był przełomem nadnerczo-wym, który opanowano odpowiednim leczeniem hormonalnym. Chora powróciła do zdrowia. Ciśnienie tętnicze powróciło do normy natychmiast po zabiegu operacyjnym i utrzymało się xv granicach normy w ciągu 8-letniej obserwacji. Stopniowo ustępowały również inne objawy zespołu Cushinga, zaburzenia gospodarki węglowodanowej i mineralnej, otyłość, nieprawidłowe uwłosienie, zmiany skórne. Ze względu na niewydolność kory nadnerczy chora wymagała przez rok po zabiegu podawania podtrzymujących dawek ACTH, obecnie nie wymaga już żadnego leczenia podtrzymującego. .
Przypadek 2 dotyczy 15-letniego ucznia. Chory zgłosił się z powodu uporczywych bólów głowy trwających od 4 lat. Wraz z pojawieniem się tych bólów nastąpiło zahamowanie wzrostu — chory w chwili zgłoszenia mierzył 124 cm wzrostu i był znacznie niższ od swego brata bliźniaka. Zauważył również zmianę wyglądu twarzy polegającą na jej zaokrągleniu. W ciągu ostatniego roku do nasilających się bólów głowy dołączyły się bóle nóg po dłuższym chodzeniu. W badaniu przedmiotowym zwracał uwagę niski wzrost chorego, okrągła zaczerwieniona twarz, otyłość ograniczona do tułowia, czerwone rozstępy na skórze brzucha i bioder (ryc. 119 i 120). Ciśnienie tętnicze 150/110 mm Hg, poziom cukru we krwi na czczo prawidłowy. Po obciążeniu doustnie 50 g glikozy krzywa cukru we kiwi ma charakter cukrzycowy. Zawartość 1 7-k c t o s t c r y d ó w w moczu dobowym 21 mg. Rtg kości: Uogólnione objawy osteoporozy najbardziej wyraźne w obrębie kręgosłupa lędźwiowego i piersiowego, w kościach czaszki, w mniejszym stopniu w nasadach kości tworzących stawy kolanowe. Siodełko tureckie bez zmian. Wiek szkieletowy dziecka oceniany na podstawie standardów Toddta: 11 lat 9 mies. — 12 lat 9 mies. Na podstawie powyższych objawów rozpoznano zespól Cushinga, przebiegający /. karłowatością. Urografia wykazała niższe położenie nerki lewej niż prawej. Odma p ozaotrze w n o w a wykazała powiększenie lewego nadnercza.
31. III. 195.i r. usunięto operacyjnie lewe nadnercze (prof. Kossakowski, I Klinika chir. dziecięcej). W usuniętym nadnerczu wagi 6,3 g stwierdzono liczne drobne gruczolaki kory nadnercza. Chory zniósł zabieg dość dobrze, nie uzyskano jednak trwałego obniżenia się ciśnienia tętniczego. W ciągu 6-tygodniowcj obserwacji po zabiegu ciśnienie tętnicze utrzymywało się w granicach: skurczowe 170—175, rozkurczowe 130—150 mm Hg. Utrzymywały się również uporczywe bóle głowy. Zawartość 17-ketosterydów w moczu dobowym 15 mg0/2. Po upływie 6 tygodni po zabiegu rozpoczęto naświetlanie przysadki mózgowej promieniami rtg. W 5. tygodniu od rozpoczęcia naświetlań ciśnienie tętnicze zaczęło się obniżać i w 6 tygodniu obniżyło się do wartości prawidłowych (120/90 mm Hg). Równo-
cześnie zmniejszyły się bóle głowy i zaczęła ustępować okrągłość twarzy. Chory stracił na wadze 3 kg. Stan ogólny uległ bardzo znacznej poprawie, która umożliwiła mu powrót do normalnej nauki szkolnej. Uzyskana poprawa, jak również normalizacja ciśnienia, utrzymała się w ciągu 9-letniej obserwacji ambulatoryjnej.
Zespół Conna polega na pierwotnej nadprodukcji aldosteronu. Podłożem anatomicznym tego zespołu są zwykle gruczolaki kory nadnercza. Klinicznie zespół Conna charakteryzuje współistnienie nadciśnienia tętniczego z niedoborem potasu, spowodowanym przez nadmierne wydalanie tego jonu z moczem. O obecności ustrojowego niedoboru potasu można wnioskować w oparciu o niski poziom tego jonu w surowicy, wzrost zasobu zasad osocza oraz w oparciu o objawy wtórne, do których należą: wielomocz spowodowany niezdolnością zagęszczania moczu oraz upośledzenie siły mięśniowej, które może okresowo nasilać się aż do stopnia przejściowych porażeń.
W ostrym doświadczeniu nadmiar aldosteronu powoduje zatrzymanie sodu w ustroju. Przewlekła nadprodukcja aldosteronu w zespole Conna przebiega jednak — wbrew oczekiwaniu — bez skłonności do obrzęków, jakkolwiek stwierdza się u tych chorych zwiększenie ogólnoustrojowego zasobu sodu i objętości krążącego osocza.
W rozpoznaniu zespołu Conna pomaga obserwacja wydalania potasu z moczem podczas przejścia z diety zwykłej do diety o niskiej zawartości sodu. U chorych z zespołem Conna nagłe ograniczenie podaży sodu w pożywieniu powoduje szybki spadek wydalania potasu z moczem — zjawisko to nie występuje u zdrowych ani u chorych z nadciśnieniem innego pochodzenia.
Wpływ spożycia sodu na wydalanie potasu z moczem u chorych z zespołem Conna znajduje wytłumaczenie w mechanizmie nerkowego wydalania potasu — jon ten wydalany jest przez kanalik nerkowy w drodze wymiany na jon sodowy (por. ryc. 59). Nadmiar aldosteronu przyspiesza tę wymianę powodując nadmierną stratę potasu z moczem. Zmniejszenie podaży jonów sodowych zdolnych do wymiany hamuje stratę potasu.
Rozpoznanie zespołu Conna, ustalone w oparciu o obraz kliniczny znajduje potwierdzenie w zwiększonym wydalaniu aldosteronu z moczem. Przed badaniem pacjent musi pozostawać przez kilka dni na diecie o normalnej zawartości sodu, dieta niskosodowa zwiększa bowiem wydalanie aldosteronu także u ludzi zdrowych i u chorych z nadciśnieniem innego pochodzenia.
W ostatnich latach wykazano, iż angiotensyna powstająca w wyniku niedokrwienia nerki może być bodźcem do zwiększenia produkcji aldosteronu przez zdrowe nadnercza. Stwierdzono także zwiększone wytwarzanie aldosteronu u chorych ze złośliwym nadciśnieniem o różnej etiologii. W niektórych przypadkach z takim wtórnym hiperaldosteronizmem może rozwijać się hipokalie-mia z poliurią i osłabieniem siły mięśniowej, podobnie jak w zespole Conna. Obserwacje te sugerują, iż stwierdzenie objawów hiperaldosteronizmu u chorego z ciężkim nadciśnieniem nie zwalnia z obowiązku poszukiwania innych usuwal-nych przyczyn nadciśnienia. Dopiero po wyłączeniu innych przyczyn wolno przyjąć, iż nadprodukcja aldosteronu stanowi pierwotną przyczynę nadciśnienia.
Nadciśnienie tętnicze towarzyszy jako niestały objaw niektórym przypadkom wrodzonego przerostu kory nadnercza. Istotą tego schorzenia jest wrodzone zaburzenie syntezy kortykosterydów, z wtórnym pobudzeniem produkcji hormonu adrenokortykotropowego. W obrazie klinicznym na czoło wysuwają się objawy tzw. zespołu nadnerczowo-płciowego, polegające u chłopców na przedwczesnej dojrzałości płciowej, u dziewcząt na objawach wirylizmu. Patogeneza nadciśnienia w tym zespole nie jest jasna.