NIEDOWIDZENIE POŁOWICZE
Niedowidzeniem połowiczym nazywamy brak połowy pola widzenia jednego lub obu oczu (zwykle obu). Z reguły jest ono spowodowane sprawami chorobowymi poza siatkówką i tarczą nerwu wzrokowego. Niedowidzenie połowicze może być poziome lub pionowe, częściej spotyka się poziome. Wyróżniamy następujące postacie poziomego niedowidzenia połowiczego: niedowidzenie połowicze jednoimienne, czyli ślepota odpowiadających sobie bocznych połówek pola widzenia, niedowidzenie połowicze różnoimienne, czyli ślepota niezgodnych połówek pola widzenia (dwunosowe lub dwuskro-niowe). Kwadrantowe niedowidzenie połowicze polega na utracie jednej czwartej pola widzenia, lecz zwykle spotyka się je w obu oczach jako pionowe niedowidzenie połowicze jednoimienne. Utrata ostrości wzroku przy tych stanach może nie być całkowita, gdyż często najwcześniejszym objawem niedowidzenia może być ubytek względny, tj. jeśli chore oko patrzy na dwa przedmioty pokazywane jednocześnie, tak że obrazy tworzą się na obu połówkach pola, to obraz, padający na zajętą część siatkówki, będzie niewidoczny, chociaż jest on wyraźnie widoczny, jeśli pokazywany jest oddzielnie, bez odwrócenia uwagi na przedmiot lepiej widoczny. W późniejszych okresach w zajętych częściach pola widzenia rozróżnia się duże przedmioty, podczas gdy mniejsze, odbijające mniej światła, będą niezauważane. Hemiano-psja jest spowodowana uszkodzeniem włókien nerwowych w okolicy skrzyżowania nerwów wzrokowych lub też poza skrzyżowaniem. Jest ona zwykle organiczna i obustronna, czasami czynnościowa i obu- lub jednostronna. Ognisko chorobowe może znajdować się w jednym z czterech głównych miejsc: skrzyżowanie nerwów wzrokowych; szlak wzrokowy; tylnd część torebki wewnętrznej po jednej stronie; promienistość wzrokowa po jednej stronie w okolicy potylicznej w sąsiedztwie klinka (cuneus).
Niedowidzenie połowicze dwuskroniowe może być wywołane przez uszkodzenie jednej tylko okolicy, a mianowicie okolicy skrzyżowania nerwów wzrokowych. Tego rodzaju niedowidzenie może być symetryczne lub niesymetryczne, jeśli chodzi o jego rozległość i stopień nasilenia, zależnie od tego czy uszkodzenie włókien nerwowych z obu nosowych połówek siatkówki jest jednakowe, czy różne. Zwykle zmiany w polu widzenia spowodowane uszkodzeniem okolicy skrzyżowania są początkowo obwodowe, ale czasami najwcześniejsze zmiany występują w centralnej części pola widzenia. Niedowidzenie połowicze jednoimienne jest zwykle spowodowane cierpieniem, umiejscowionym pomiędzy ciałem kolankowatym i okolicą kory wzrokowej, w nielicznych przypadkach mogą je spowodować uszkodzenia pasma wzrokowego.
Niedowidzenie połowicze często jest wykrywane dopiero w czasie badania neurologicznego. Okazuje się, że chory nie zdawał sobie sprawy z upośledzenia widzenia, lub też czasami podaje, że zauważył, iż wpada na przedmioty w pełnym świetle dziennym. Dla dokładnego określenia ubytków pola widzenia konieczny jest perymetr. Tylko na perymetrze możemy stwierdzić obecność łub brak wczesnych zmian w polu widzenia. Dla celów praktycznych i przy bardziej zaawansowanych zmianach w polu widzenia można zastosować prostszą metodę. Polecamy choremu patrzeć prosto na badającego, który przesuwa trzymany w ręku jakiś mały przedmiot od skrajnych położeń po stronie prawej i lewej ku wewnątrz. Przy badaniu jednego oka drugie jest zakryte. W niedowidzeniu połowiczym pacjent nie widzi przedmiotu, dopóki nie przekroczy on połowy pola widzenia (od strony nosowej lub skroniowej).
W odniesieniu do hernianopsji należy pamiętać, że:
przy niedowidzeniu połowiczym jednoimiennym uszkodzenie znajduje się powyżej skrzyżowania nerwów wzrokowych;
jeśli w niedowidzeniu połowiczym jednoimiennym występuje asymetria ubytków w polu widzenia i niejednakowa utrata wzroku, to uszkodzenie znajduje się prawdopodobnie w paśmie wzrokowym, ponieważ połączenie włókien nerwowych z jednoimiennych połówek obu siatkówek nie jest tu tak całkowite jak w promienistości wzrokowej i dlatego uszkodzenie pasma wzrokowego może powodować zajęcie niejednakowej ilości włókien z obu oczu;
jednakowe ubytki w polu widzenia w niedowidzeniu jednoimiennym
występują z reguły w uszkodzeniach promienistości wzrokowej;
niedowidzenie połowicze dwunosowe spotyka się rzadko;
w niedowidzeniu połowiczym, spowodowanym uszkodzeniem części korowej, widzenie plamkowe jest często sachowane, lecz nie spotyka się tego przy zupełnym przerwaniu pasma wzrokowego;
w jednoimiennym niedowidzeniu połowiczym uszkodzenie znajduje się po stronie przeciwnej niż ubytek pola.
Guz przysadki mózgowej (nieci. omochłonny). Cechy. Wcześnie występuje niedowidzenie połowicze dwuskroniowe; jest to najczęściej spotykana zmiana w polu widzenia. Ponieważ umiejscowienie skrzyżowania w stosunku do siodełka tureckiego bywa różne (z przodu, powyżej, z tyłu), mogą występować w polu widzenia także inne ubytki niż niedowidzenie połowicze dwuskroniowe. Przy tylnym położeniu skrzyżowania może być ucisk na jeden lub oba nerwy wzrokowe, a przy skrzyżowaniu położonym bardziej do przodu — ucisk na jeden lub oba pasma wzrokowe. U większości chorych, cierpiących na guz przysadki, stwierdza się zblednięcie tarczy nerwu wzrokowego. W niewielkiej ilości przypadków guzów przysadki, zwykle złośliwych, występuje tarcza zastoinowa z wtórnym zanikiem nerwu wzrokowego. W gruczolaku zasadochłonnym przysadki nie stwierdza się objawów ze strony oczu, z wyjątkiem związanych z nadciśnieniem tętniczym.
Zmiany umysłowe; bóle głowy w okolicy czołowej; porażenie nerwów, zaopatrujących mięśnie zewnętrzne oka; nieznaczne upośledzenie widzenia, czasem upośledzenie węchu, napady padaczkowe, wzmożone napięcie mięśniowe, nieznaczne objawy spastyczne ze strony kończyn, objawy nadczynności przysadki (qli ozuria, hinerglikemia i niekiedy akro-megalia) lub niedoczynność przysadki (hipoglikemia, wzmożona tolerancja węglowodanów, senność, czasami otyłość i niedorozwój płciowy), zdjęcie rtg siodełka tureckiego.
Akromegalia i gigantyzm. Cechy. Objawy oczne występują w dużym odsetku przypadków (niedowidzenie połowicze dwuskroniowe, zanik nerwu wzrokowego, a w późniejszych okresach niekiedy ucisk na nerw III i VI).
Może być zajęte jedno oko. Zawsze stwierdza się eozynochtonny lub mieszany gruczolak przysadki mózgowej.
Akromegalia; zmiany kostne i powiększenie części kostnych (uwydatnienie kości twarzy; powiększenie rąk i stóp, zwiększenie objętości tkanek miękkich); ból głowy, czasem wzmożona drażliwość, głuchota, senność, postępujące upośledzenie widzenia, we wczesnych okresach występuje wielomocz, cukromocz i hiperglikemia, a w późniejszych — hipoglike-mia i zwiększona tolerancja węglowodanów; zdjęcie rtg siodełka tureckiego. Gigantyzm. Uogólniony rozrost szkieletu i tkanek miękkich (olbrzym o normalnych proporcjach), w późniejszych okresach może się rozwinąć niedoczynność przysadki (osłabienie, łatwe męczenie się, obniżenie przemiany materii, niedociśnienie, niedocukrzenie krwi), zdjęce rtg siodełka tureckiego.
Guz mózgu. Cechy. Czasem występuje hemianopsja, zależnie od umiejscowienia guza. Zwykle jest jednoimienna, z wyjątkiem guzów trzeciej komory, kiedy może być dwuskroniowa, a nawet dwunosowa. Hemianopsja występuje z reguły w guzach płata potylicznego i bywa poprzedzana przez hemiachroma-topsję z towarzyszeniem halucynacji wzrokowych i niezdolnością rozumienia słów pisanych, lub ślepotą psychiczną. Może ona być wywołana także przez guz płata ciemieniowego na skutek jego rozrostu lub przez ucisk na płat potyliczny; przez guz płata skroniowego, rozrastający się ku tyłowi lub ku górze; przez guz odnogi mózgu, uciskający na pasmo wzrokowe; przez guz w okolicy jąder podstawy, jeśli zajmuje on tylną część torebki wewnętrznej; guz ciał czworaczych, prawdopodobnie przez zajęcie ciała kolankowatego zewnętrznego. Guz uciskający na skrzyżowanie nerwów wzrokowych może wywołać niedowidzenie połowicze; zależnie od jego umiejscowienia i rozległości może wystąpić niedowidzenie połowicze dwuskroniowe, całkowita ślepota jednego oka z niedowidzeniem skroniowym w drugim, całkowita ślepota lub niedowidzenie połowicze dwunosowe. Guz, umiejscowiony w tylnej części spoidła wielkiego mózgu, może wywołać połowicze niedowidzenie jednoimienne, prawdopodobnie przez zajęcie płata potylicznego.
Ropień mózgu. Cechy. Przy ropniu płata skroniowego spotyka się często jednoimienny, kwadrantowy ubytek górny; zajęcie płata ciemieniowego prowadzi do całkowitego niedowidzenia połowiczego jednoimiennego. Ropnie, umiejscowione w okolicy ciemieniowej lub potylicznej, mogą także wywołać niedowidzenie połowicze jednoimienne.
Kiła mózgu. Cechy. Na skutek częstego występowania zapalenia opon w dole międzykonarowym (kiłowe zapalenie opon podstawy mózgu) często spotyka się zajęcie skrzyżowania i nerwów wzrokowych. Może wystąpić zespół guza przysadki z dwuskroniowym niedowidzeniem połowiczym, wywołanym uszkodzeniem przez wysięk przedniej części skrzyżowania. Jednoimienne niedowidzenie połowicze w kile mózgu bywa zwykle spowodowane przez kiłowe zapalenie tętnic, powodujące zakrzep lub krwotok. Tego rodzaju ubytek w połączeniu z tarczą zastoinową u chorego z kiłą sugeruje obecność kilaka. Kiła może spowodować obustronne jednoimienne niedowidzenie połowicze.
Zakrzep mózgu (rozmięknienie mózgu). Cechy. Zamknięcie tętnicy naczyniówkowej przedniej (a. chorioidea ant.) powoduje niedowidzenie połowicze całkowite lub też w postaci jednoimiennego górnego ubytku kwadrantowego. Zamknięcie tętnicy środkowej mózgu (a. cerebri media) lub jej gałązek drążących w głąb lub korowych także powoduje niedowidzenie połowicze. Zamknięcie gałązki ostrogowej tętnicy mózgowej tylnej powoduje całkowite lub niecałkowite niedowidzenie połowicze, które w tej ostatniej postaci stanowi jednoimienny górny ubytek kwadrantowy. Zamknięcie gałązek korowych tętnicy mózgowej tylnej wywołuje niedowidzenie połowicze, a jeśli są zajęte gałązki obu tętnic mózgowych tylnych, to zwykle powstaje obustronne jednoimienne niedowidzenie połowicze.
Zator mózgu. Cechy. Tak jak w zakrzepie (p. wyżej).
Krwotok mózgowy (udar mózgowy). Cechy. Niedowidzenie połowicze może wystąpić po tej samej stronie co porażenie; może mu towarzyszyć obniżenie ostrości słuchu, smaku i powonienia. Jednoimienne niedowidzenie połowicze po stronie przeciwnej niż uszkodzenie pojawia się bardzo często wkrótce po wystąpieniu krwotoku, chociaż często ulega przeoczeniu. Jeśli krwotok wystąpi w odnodze mózgu, może spowodować ucisk na pasmo wzrokowe lub ciało kolankowate boczne, leżące bocznie od odnogi — w takim wypadku wystąpi niedowidzenie połowicze z jednoczesnym porażeniem skrzyżowanym — porażenie kończyn po stronie przeciwnej i porażenie nerwu okoru-chowego po stronie uszkodzenia.
Migrena. Cechy. W czasie ataku często występuje całkowite niedowidzenie połowicze. Zwykle jest ono przejściowe, lecz może pozostać na stale. W takich przypadkach z reguły stwierdza się brak całych lub części górnych jednoimiennych połówek widzenia.
Tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej (część mózgowa). Cechy. Może powstać niedowidzenie połowicze na skutek ucisku na nerw wzrokowy lub spoidło.
Może współistnieć septyczne zapalenie wsierdzia lub kila, ból głowy, zapalenie nerwu wzrokowego lub porażenie mięśni ocznych, czasami stwierdza się szmer słyszalny przy osłuchiwaniu czaszki. Może wystąpić pęknięcie tętniaka i ciężki udar mózgu.
Mniej częste przyczyny. Dystrophia adiposogenitaiis; aura padaczkowa, złamanie podstawy czaszki z tworzeniem się kostniny; czerwienica; rany mózgu; zakrzep tętnicy szyjnej wewnętrznej (jednoimienne niedowidzenie połowicze ze względnym zachowaniem górnych kwadrantów zajętych połówek widzenia); nagminne zapalenie mózgu (niedowidzenie połowicze jednoimienne); zapalenie mózgu i rdzenia w odrze (jednoimienne niedowidzenie połowicze); zapalenie pajęczynówki w okolicy skrzyżowania nerwów wzrokowych; choroba Schildera (encephalitis periaxialis diffusa); stwardnienie rozsiane; zapalenie nerwu wzrokowego; porażenie połowicze wrodzone i u dzieci; torbiel bąblowca w oku (niedowidzenie połowicze po stronie przeciwnej); wodogłowie; choroba posurowicza; zator powietrzny.