OKREŚLANIE POSZCZEGÓLNYCH CZYNNOŚCI NEREK
Z wymienionych względów obecnie nie stosuje się już określania stałej Ambarda, tym bardziej że już zostały wprowadzone bardziej ścisłe metody ilościowej oceny czynności nerek, oparte na wspomnianych już wyżej pracach Moellera, Mc Intosha i Van Slyka, udoskonalonych i pogłębionych następnie przez Smitha i jego współpr. Polegają one na określaniu współczynników oczyszczania szeregu substancji, np. mocznika, inu-liny, kreatyniny endogenicznej, tiosiarczanu sodu, kwasu paraaminohi-purowego (PAH) lub jego soli sodowej, diodrastu, glikozy. Pozwalają one, jak widzieliśmy wyżej, na ilościowe oznaczenie poszczególnych wydal-niczych czynności nerek. Tak więc wielkość filtracji kłębkowej w ciągu 1 minuty — F — mierzy się współczynnikiem oczyszczania inuliny albo kreatyniny endogenicznej lub tiosiarczanu sodu i wynosi średnio około 130 ml/min.
Radzieccy badacze Blagman, Estrin, Dworkina i Minc, a także Rilliert i Ferrer o z kliniki Rocha w Genewie, podkreślają zalety metody oznaczania współczynnika oczyszczania tiosiarczanu sodu, podanej w r. 1922 przez Nyiriego, a to ze względu na jej prostotę wykonania i dokładne wyniki. Współczynnik oczyszczania tiosiarczanu sodu wynosi według radzieckich autorów 101—164, średnio — 127 ml/min., czyli daje wartości niemal identyczne z wartościami oczyszczania inuliny i kreatyniny endogenicznej. Wynika stąd, że tiosiarczan sodu wydziela się, podobnie jak i inulina wyłącznie drogą filtracji kłębkowej, nie ulega ani wchłanianiu zwrotnemu, ani wydalaniu dodatkowemu w kanalikach i dlatego może istotnie być wskaźnikiem przesączania.
Iwanow poleca używanie w tym celu innego jeszcze ciała — monojodo-metano-siarczanu sodu, nazywanego sergozyną (JCH^SOsNa); jej zawartość we krwi i w moczu określa się metodą jodometryczną. Próba ta, zdaniem tego autora, jak i innych radzieckich klinicystów, daje również ścisłe wyniki. Ponadto jednocześnie z sergozyną można wprowadzić dożylnie fenolosulfoftaleinę (czerwień fenolową) i w ten sposób wykonywać jednocześnie obydwie próby. Wielkość przepływu osocza przez nerki w ciągu 1 minuty (renal plasma flow R. PI. FI.) mierzy się współczynnikiem oczyszczania dla PAH lub diodrastu; wynosi ona przeciętnie 717 ml/min. Dla określenia całkowitej ilości krwi przepływającej przez nerki w ciągu 1 minuty (renal blood flow R. BI. FI.) należy pomnożyć CpAH albo wartość R. PI. FI. przez 1 mniej wskaźnik hematokrytowy. W prawidłowych warunkach wynosi ona około 1200 rnl/min. W celu łatwiejszego porównania wyników ze sobą otrzymane w każdym poszczególnym przypadku wartości należy obliczać w stosunku do 1 m2 powierzchni ciała, określanej na podstawie wagi i wzrostu z tablic Bene-dicta i Harrisa, lub też arbitralnie sprowadzać do powierzchni ciała przeciętnego osobnika, wynoszącej 1,73 m2.
Określanie współczynnika oczyszczania dla PAH lub diodrastu (Cpah'Cd) pozwala w każdym poszczególnym przypadku obliczyć, jaka ilość tych ciał zostaje wydalana w kanalikach w ciągu 1 minuty. Z chwilą kiedy dalszy wzrost stężenia we krwi danej substancji nie prowadzi do zwiększenia jej ilości wydalanej, należy sądzić, że mechanizm
wydzielniczy kanalików dla tego ciała został nasycony i nerki wydalają maksymalną możliwą dla nich ilość (maksymalny ładunek substancji). Otóż ta maksymalna zdolność wydalania omawianych substancji (PAH lub diodrastu) określa całkowitą ilość aktualnie czynnego miąższu nerkowego i wynosi około 80 mg/min. (Goldring). Maksymalną zdolność wchłaniania zwrotnego kanalików nerkowych, jak już pisaliśmy wyżej, określa się zwykle w stosunku do glikozy. Oznacza się maksymalną ilość glikozy (lub maksymalny ładunek Tmg), która dostarczana w przesączu kłębkowym kanalikom w ciągu minuty, ulega tam wchłanianiu zwrotnemu. Ilość ta nie zwiększa się już przy dalszym wzroście zawartości glikozy we krwi (a więc i w przesączu kłębkowym). Wg obliczeń Goldringa, Chasisa, Ran-gesa i Bradleya w warunkach normalnych wynosi ona 375 mg/min. ± ± 72,7 mg dla mężczyzn i 303 mg/min. ± 55,3 mg dla kobiet.
Wskaźnik ten (maksymalna zdolność wchłaniania zwrotnego nerek) można łatwo obliczyć na podstawie następującego wzoru: Tg = Pg X CF — U& X V, w którym
TR — wyraża ilość wchłoniętej z powrotem w ciągu 1 minuty glikozy w kanalikach,
Pg — stężenie glikozy w osoczu w danej chwili,
CF — wielkość przesączania, określaną w każdym poszczególnym przypadku jako współczynnik oczyszczania inuliny lub kreatyniny endogennej, a więc
l/g — stężenie glikozy w moczu w mg/ml, V — diureza w ml/min.
W miarę powiększania się wartości Pg zostaje osiągnięty moment, kiedy wartość T& już dalej nie wzrasta. Jest to właśnie wartość określająca maksymalną zdolność wchłaniania zwrotnego dla glikozy w danym przypadku, czyli Tmg. W podobny sposób można określić Tm dla każdej innej dowolnej substancji. Z innych wskaźników ilościowych czynności nerek, które można obliczyć na podstawie wyżej wymienionych współczynników oczyszczania i z którymi nieraz można się spotkać w piśmiennictwie, wymienić trzeba jeszcze tzw. frakcję filtracji kłębkowej osocza, współczynnik oczyszczania osocza z danej substancji i ewentualnie wielkość wchłaniania zwrotnego wody w kanalikach lub stopień zagęszczania moczu. Otóż frakcję filtracji kłębkowej osocza (filtration jractio) oznacza się symbolem FF. Jest to stosunek wielkości przesączania kłębkowego F do ilości osocza przepływającej przez nerki w ciągu 1 minuty, czyli R. PI. FI. Innymi słowy — jest to stosunek współczynnika
oczyszczania inuliny do współczynnika oczyszczania PAH, a więc wy-
nosi normalnie około 0,177, czyli w przybliżeniu 18%>.
Współczynnik oczyszczania osocza z danej substancji (plasma extractio ratio), oznaczany symbolem E, określa, jaka część danej substancji zostaje usunięta z osocza w czasie jednorazowego przepływu krwi przez nerki, i oblicza się go jako stosunek różnicy stężenia tej substancji w tętnicy (A) i żyle nerkowej (V) do jej stężenia A — V
w tętnicy, czyli E = . Dla PAH i diodrastu, które zostają całkowicie wy-
dalone z krwi w czasie jednego przepływu krwi przez nerki E — 1,0, albowiem V = O. Dla innych ciał stosunek ten jest oczywiście mniejszy od 1,0. (Uwaga: krew z żyły nerkowej otrzymuje się za pomocą cewnikowania żyły poprzez prawą komorę serca i żyłę próżną dolną).
Stopień zagęszczania moczu przez wchłanianie zwrotne wody w kanalikach najlepiej wyraża stosunek stężenia w moczu i w osoczu takich ciał, które jak np. inulina albo kreatynina endogeniczna czy tiosiarczan sodu, przechodzą przez kanaliki bez zmiany, tj. nie wydalają się ani nie wchłaniają i pozostają w moczu ostatecznym w tej samej ilości bezwzględnej, w jakiej były w przesączu kłębkowym. A więc zagęszczenie moczu obli-
cza się ze stosunku lub . Zależnie od warunków, tzn. od
nadmiaru względnie braku wody w ustroju i związanych z tym wahań jej zwrotnego wchłaniania w kanalikach, stosunek ten wahać się może wg Smitha od 2, kiedy wydziela się mocz bardzo rozcieńczony, do 600, kiedy brak wody powoduje zwiększone wydzielanie hormonu antydiure-tycznego przysadki ADH i wzmożone wchłanianie zwrotne wody, a mocz staje się bardzo stężony. Stwierdzono np., że w braku dowozu wody u psa następowało wchłanianie zwrotne w kanalikach 599/600 wody z przesączu kłębkowego. Ilość wchłanianej wody w milimetrach oblicza się odejmując od wielkości filtracji kłębkowej F wartość 1-minutowej diurezy. Jeżeli więc otrzymano w danym przypadku np. C^r = 90 ml/min. a diureza 1-minutowa wynosiła 1,5 ml, to ilość wchłoniętej wody wynosi 90—1,5=
= 88,5 ml/min. lub też w % X 100, (Miasnikow, Pried-
tieczenski). Wreszcie wspomnieć należy o wzorze, który pozwala obliczyć wielkość wchłaniania zwrotnego mocznika JRm w °/o na podstawie współczynnika oczyszczania kreatyniny endogennej Cur lub inuliny C/„ i współczynnika oczyszczania mocznika Cm. Wzór
ten przedstawia się następująco: Rm = (1 — ) X 100. Prawidłowa
wartość wchłaniania zwrotnego mocznika, obliczana na podstawie powyższego wzoru, waha się od 36 do 60°/o. Bardzo przydatne jest także określanie tzw. „wskaźnika równowagi kłębkowo-kanalikowej FIT (stosunek wartości filtracji kłębkowej do wartości maksymalnej zdolności wydzielania kanalików np. w stosunku do diotrastu) oraz wskaźnika „ukrwienia czynnego nerek" CDlTm (stosunek wartości wskaźnika oczyszczania diotrastu, czyli wartości przepływu osocza przez nerki do wartości maksymalnej zdolności wydzielania kanalików). Wymienione wyżej metody czynnościowego badania nerek nie są jednak dostatecznie proste w wykonaniu, aby mogły znaleźć powszechne zastosowanie w bieżącej pracy klinicznej. Dlatego też w praktyce codziennej zmuszeni jesteśmy uciekać
się do prostszych i łatwiejszych metod jakościowych lub też tylko częściowo ilościowych, jak oznaczanie mocznika czy azotu pozabiałkowego w surowicy, próba zagęszczania i rozcieńczania ewentualnie próba z fenolo-sulfoftaleiną, określanie współczynnika oczyszczania mocznika i pielogra-fia dożylna, która wg Goldringa pozwala oceniać czynność kanalików nerkowych na podstawie szybkości i intensywności wydalania w moczu wstrzykniętej substancji kontrastowej.