SZMERY NAD TĘTNICĄ PŁUCNĄ
Nad tętnicą płucną występują szmery skurczowe i rozkurczowe. Najczęstszym wśród szmerów serca jest szmer skurczowy nad tętnicą płucną, którą osłuchuje się w drugiej lewej przestrzeni międzyżebrowej. Szmer ten uważa się za fizjologiczny, chyba że wykazuje on znaczne nasilenie w pozycji stojącej. Szmer fizjologiczny nieznanego pochodzenia ma charakter chuchający i jest ściśle zlokalizowany. Szmer ten pokrywa większą część skurczu, nie maskuje pierwszego tonu i często kojarzy się ze wzmożeniem lub rozdwojeniem drugiego tonu nad tętnicą płucną. W przypadku szmeru rozkurczowego odróżnienie pochodzenia szmeru znad tętnicy głównej względnie znad tętnicy płucnej ma wartość mniej lub więcej akademicką; jeśli bowiem oba te szmery rozkurczowe nad podstawą mają nasilenie niewielkie lub umiarkowane, wykazują one często największą głośność w tym samym miejscu i mają te same cechy, a odróżnienie tych szmerów opiera się na innych zasadach niż. lokalizacja. Jednak bardzo wyraźne szmery rozkurczowe, powstające w tętnicy płucnej, najlepiej wysłuchuje się nad tą tętnicą.
Anaemia (niedokrwistość w ogólności). Cechy. W drugim lewym międzyżebrzu można wysłuchać szmer skurczowy miękki lub chuchający, nie ulegający przewodzeniu i pojawiający się przejściowo (szmer z niedokrwistości). Szmer ten często kojarzy się z pomrukiem, stwierdzanym przy osłuchiwaniu żył szyjnych, i ze wzmocnieniem drugiego tonu nad tętnicą płucną.
Bladość; duszność wysiłkowa; osłabienie; badaniem krwi ustala się typ niedokrwistości; inne badania dodatkowe celem wykrycia przyczyny niedokrwistości.
Fibrosis pulmonum chronica (przewlekłe procesy zwłókniające płuc). Cechy. Wskutek patologicznego rozszerzenia tętnicy płucnej w wyniku wzrostu ciśnienia w obrębie tej tętnicy w związku z rozległym zwłóknieniem płuc pojawia się nad tętnicą płucną szmer skurczowy chuchający, o różnym nasileniu, często skojarzony ze wzmocnieniem lub rozdwojeniem drugiego tonu nad tętnicą płucną. W rzadkich przypadkach wysłuchuje się również chuchający szmer rozkurczowy związany z niedomykalnością zastawek tętnicy płucnej.
Tuberculosis pulmonum chronica (przewlekła gruźlica płuc ; phthisis). Cechy. We wszystkich okresach choroby (zwłaszcza w końcowym) występuje nad tętnicą płucną czynnościowy szmer skurczowy.
Thyreotoxicosis (nadczynność tarczycy; hyperthyreoidismus). Cechy. Często spotyka się nad tętnicą płucną szmery skurczowe wskutek wzmożonego przepływu krwi w tętnicy płucnej z następowym rozszerzeniem tej tętnicy.
Stenosis ostii venosi sinistri (zwężenie lewego ujścia żylnego). Cechy. Wskutek patologicznego rozszerzenia tętnicy płucnej w następstwie wzrostu ciśnienia w tejże tętnicy wtórnie w stosunku do zjawisk, związanych ze zwężeniem lewego ujścia żylnego, występuje nad tętnicą płucną chuchający szmer skurczowy ze wzmożeniem lub rozdwojeniem drugiego tonu nad tętnicą płucną. Rzadziej wysłuchuje się szmer wskutek względnej niedomykalności zastawek tętnicy płucnej w związku z rozciągnięciem pierścienia włóknistego tętnicy płucnej (szmer Grahama Steela). Jest to przelotny szmer rozkurczowy, który występuje w trzeciej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka oraz nad tętnicą płucną; szmer jest krótki, o wysokim tonie i łatwiej pojawia się przy dłuższym wstrzymaniu oddychania.
Tetralogia Falloti (zespół Fallota). Cechy. Nad całą okolicą przedsercową wysłuchuje się głośny szmer skurczowy, najlepiej nad tętnicą płucną; szmer przeważnie łączy się z mrukiem skurczowym w tejże okolicy.
Wada wrodzona; utrzymująca się sinica; pałce pałeczko-wate; objawy powiększenia prawej komory (badanie fizyczne, elektrokardio-gram, badanie radiologiczne); czerwienica.
Stenosis arteriae pulmonalis (valvularis et infundibularis; wrodzone zwężenie typu zastawkowego i stożka tętnicy płucnej). Cechy. Występuje tu głośny, szorstki szmer skurczowy nad tętnicą płucną, maskujący zwykle pierwszy ton serca; szmerowi temu towarzyszy często wyczuwalny przy obmacywaniu mruk. W zwężeniu podzastawkowym w okolicy stożka tętnicy płucnej szmer wykazuje niekiedy największe nasilenie w okolicy o jedno międzyżebrze niżej. Z zasady szmer ten wysłuchuje się dobrze nad podstawami płuc. Czasem współistnieją szmery wskutek innych wad wrodzonych.
Wada istniejąca od urodzenia; duszność; sinica (niewielka w razie zamknięcia otworu owalnego lub nasilona, jeśli otwór owalny pozostaje nie zamknięty); objawy powiększenia prawej komory (badanie fizyczne, elektrokardiografia, badanie radiologiczne); czerwienica.
Ductus Botalli persistens (przetrwały przewód tętniczy Botalla). Cechy. Patognomoniczny jest zawsze szorstki, skrobiący, stały szmer „maszynowy" i mruk uchwytny najlepiej przy obmacywaniu i osłuchiwaniu nad tętnicą płucną. Cechą szmeru jest wzmocnienie przy skurczu; tę zmianę niemal zawsze wysłuchuje się nad całą okolicą przedsercową. Głośność i wyrazistość szmeru i mruku nasila się w pozycji leżącej.
Wczesne pojawianie się; duszność i kołatanie serca (jeśli powiększenie serca jest duże); zahamowanie wzrostu (niekiedy, jeśli ma miejsce duży przeciek); wysokie ciśnienie skurczowe; czasem w obrazie radiologicznym rozszerzenie wypuklenia tętnicy płucnej; niekiedy ,,taniec wnęk" (rentgenoskopia); niewielkie lub umiarkowane rozszerzenie serca (obie komory); elektrokardiogram zwykle normalny.
Insufficientia valvularum semilunarium arteriae pulmonalis (niedomykalność zastawek półksiężycowatych tętnicy płucnej). Cechy. Miękki szmer rozkurczowy w polu osłuchiwania tętnicy płucnej charakteryzuje tę rzadką chorobę; szmer promieniuje wzdłuż lewego brzegu mostka ku koniuszkowi.
Występowanie głównie w gonokokowym zapaleniu wsie,-dzia; osłabienie drugiego tonu nad tętnicą płucną bez zmian w zakresie drugiego tonu nad tętnicą główną; przerost prawej komory; tętno małe, przyspieszone; brak objawów naczyniowych charakterystycznych dla niedomykalności zastawek tętnicy głównej.
Defectus septi ventriculorum (ubytek w przegrodzie międzykomorowei). Cechy. W całkowicie wyrównanych przypadkach często spotyka się wyraźny, szorstki, skrobiący szmer skurczowy i mruk na lewo od mostka w drugiej i trzeciej przestrzeni międzyżebrowej. Drugi ton nad tętnicą płucną jest głośny i kłapiący. Często w przypadkach ubytku w przegrodzie międzykomorowej szmer nie występuje.
Słaba budowa ciała; zniekształcenie lewej części klatki piersiowej; we wczesnym okresie życia często powtarzające się nawroty „nieżytu oskrzeli"; badanie radiologiczne (znaczne powiększenie prawej połowy serca, rozszerzenie wypuklenia tętnicy płucnej, małe wypuklenie tętnicy głównej; powiększenie cienia wnęk); elektrokardiogram; cewnikowanie serca.
Mniej częste przyczyny. Nadciśnienie w krążeniu małym niezależnie od przyczyny (niewydolność lewej komory, endarteriitis pulmonalis itp.; p. również wyżej); tętniak łuku tętnicy głównej lub jej części zstępującej (szmer skurczowy); zwężenie cieśni tętnicy głównej (szmer skurczowy); tętniak tętnicy płucnej- (szmer skurczowy); choroba Addisona; zespół Eisenmengera (szmer skurczowy oraz mruk; czasem także szmer rozkurczowy); zespół Lutem-bachera; inne wrodzone wady serca.