WOJENNE ZAPALENIE NEREK
Mówiąc o różnych postaciach ostrego zapalenia kłębuszków nerkowych nie podobna pominąć tzw. wojennego zapalenia nerek, które niektórzy autorzy uważają za postać odrębną pod względem klinicznym i patogene-tycznym.
Fishberg stwierdza, że etiologia wojennych czy „okopowych" zapaleń nerek (,,war nephritis", „trench nephritis") nie jest dostatecznie wyjaśniona. Wiadomo, że zdarzają się one najczęściej wśród żołnierzy przebywających w okopach i że oziębienie, wilgoć oraz wyczerpanie odgrywają wybitną, choć może nie wyłączną rolę w ich powstawaniu. Bardzo wiele danych przemawia za infekcyjną etiologią, chociaż nie wykazano dotychczas żadnego swoistego zarazka. Nie ma również bezpośrednich dowodów na to, że powodem tej postaci zapalenia nerek jest jakiś wirus (jak sądzi Maclean), awitaminoza lub zatrucie gazami spalinowymi, gromadzącymi się w okopach w związku z używaniem broni palnej. W każdym razie pod względem anatomicznym wojenne zapalenie nerek nie różni się od zwykłych rozlanych zapaleń kłębków nerkowych spotykanych w czasach pokojowych, jak stwierdziły badania Dunna, Mac Neego, Keitha i Thomsona, Herxheimera i in. (wg Fishberga).
Yolhard również podkreśla duże znaczenie zimna i wilgoci w etiologii wojennego zapalenia nerek (Frontnephritis). Sądzi on jednak, że jest to ostre zapalenie kłębków nerkowych, które łatwo daje się wyleczyć, i że zakażenie paciorkowcami, najczęściej z migdałków, jest najważniejszym czynnikiem w powstawaniu tej choroby. Wynika to z wielu statystyk, które wykazują, że częstość zapalenia migdałków i poprzedzających zakażeń górnych dróg oddechowych dochodzi w tych przypadkach do 89,3%. Volhard przytacza następującą wypowiedź Goldscheidera z czasu pierwszej wojny światowej na temat wojennych zapaleń nerek: „Chodzi tu zapewne o zakażenia, które łatwiej występują w wyniku działania zimna, wilgoci i niesprzyjających warunków życiowych. Nie zostało wyjaśnione natomiast, czy przyczyną jest tu odrębny zarazek, czy też paciorkowce żyjące w migdałkach i stamtąd dostające się do krwi. W każdym razie u wszystkich prawie tych chorych stwierdza się zmienione zapalnie mi-gdałki".
Autorzy radzieccy Wowsi, Gukasjan, Tariejew i in. twierdzą, że „wojenne" lub „okopowe" zapalenie nerek nie stanowi choroby sui generis, ale jest ostrym zapaleniem nerek, które w warunkach wojny nabiera pewnych cech odrębnych, zależnych od zmienionej odczynowości ustroju, a często także od późnego rozpoznania i leczenia. Wbrew opinii Volharda uważa Wowsi przebieg tego zapalenia nerek za szczególnie ciężki, długotrwały, chorobę za trudną do leczenia, ze stosunkowo częstą skłonnością do przewlekania się (cyt. za Frankfurtem).
Ostatnio Pilgerstorfer w obszernej monografii, opartej na doświadczeniu z II wojny światowej poddaje dokładnej analizie całe zagadnienie stosunku wojennego zapalenia nerek do ostrego rozlanego zapalenia kłębków nerkowych, spotykanego w czasie pokoju, a to z punktu widzenia etiopa-togenezy zmian patologicznych oraz przebiegu klinicznego. Otóż pod względem obrazu histologicznego nie stwierdza się tu różnic. Kliniczne różnice są jednak wyraźne, a wielu autorów, jak Lichwitz, Munk, Maclean, przyjmuje istnienie w tym schorzeniu odrębnego zarazka. Na ogół uderza w obrazie Frontnephritis — w porównaniu z zapaleniem kłębków spotykanym w czasach pokojowych — częsty brak w wywiadzie ostrego zapalenia migdałków, anginy, bardzo znaczne i wcześnie występujące obrzęki oraz względnie łagodny przebieg. Zmiany histologiczne w kłębkach nerkowych sprowadzają się zwykle do typu wewnątrz- lub zewnątrztorebko-wych (intra- lub extrakapillare Form) obok wyraźnych objawów zwyrodnienia komórek kanalikowych. Randerath opisał przypadek Frontnephritis, w którym nie było żadnych zmian w moczu, a były rozległe obrzęki i nastąpiło zejście śmiertelne wśród objawów mocznicy drgawkowej.
Pilgerstorfer, a także Arnold uważają za Volhardem tę postać za uogólnione schorzenie układu naczyniowego, pokrewne surowiczemu zapaleniu Eppingera, w którym dominuje objaw wzmożonej przepuszczalności naczyń krwionośnych. Kylin, Siebeck, Nonnenbruch, Munk sądzą również, że objawy nerkowe stanowią tu tylko miejscowy wyraz ogólnoustrojowych zmian naczyniowych. Nie wolno zapominać, że w czasie wojny występują również przypadki zwykłych poinfekcyjnych zapaleń kłębków nerkowych. Tak na przykład wśród 1355 przypadków opracowanych dokładnie przez Pilgerstorjera 587 można było zaliczyć do Frontnephritis, 123 — do zwykłych ostrych rozlanych zapaleń kłębków nerkowych, a 235 przypadków było spornych.
Wszyscy autorzy zgodnie podkreślają dużą rolę zimna w powstawaniu wojennego zapalenia nerek. Niejednokrotnie stwierdzano, że po jednorazowym znaczniejszym oziębieniu już następnego dnia, a czasami po kilku nawet godzinach występowały objawy chorobowe — obrzęk i białkomocz. Jednak sam tylko uraz termiczny nie wystarcza zdaniem Pilgerstorfera do wytłumaczenia etiologii wojennego zapalenia nerek. Jeżeli bowiem istotnie nie jest ono poprzedzone ostrą infekcją, jak to bywa przeważnie w zwykłym zapaleniu kłębków (zapalenie migdałków, szkarlatyna), to jednak u tych chorych stwierdza się kilkakrotnie większą częstość występowania ognisk zakaźnych w migdałkach, zębach, zatokach obocznych nosa itd. niż w grupie kontrolnej osób zdrowych lub w zwykłym zapaleniu kłębków nerek. W tych dwu ostatnich grupach odsetek ognisk zakażenia okazał się mniej więcej taki sam. Poza tym w ogniskach tych z reguły stwierdzano obecność paciorkowców hemolizujących.
Ostatecznie nasuwa się wniosek, że w powstawaniu wojennego zapalenia nerek musi współdziałać wiele czynników, z których najważniejsze to paciorkowcowe zakażenia ogniskowe, dalej wpływ ciężkich warunków życia na froncie, awitaminoza B i C, przebyte zakażenia wirusowe. Wszystkie te czynniki zmniejszają odporność ustroju w stosunku do zjadliwych zarazków w ogniskach zakażenia bakteriami z grupy paciorkowców. Pod wpływem dodatkowego urazu termicznego, jakim jest oziębienie, powstają warunki umożliwiające przedostawanie się zarazków do krwiobiegu i wywoływanie ogólnoustrojowego odczynu, którego głównym wyrazem jest wzmożona przepuszczalność naczyń krwionośnych. W każdym razie muszą tu wchodzić w grę mechanizmy etiopatogenetyczne odmienne od procesów natury alergicznej, jakimi tłumaczymy powstawanie ostrego rozlanego zapalenia kłębków. Wynika to choćby z tego, że w omawianym wojennym zapaleniu nerek nie spostrzega się na ogół kilku do kilkunasto-dniowego okresu, jaki zwykle dzieli tę postać zapalenia od poprzedzającego ostrego zakażenia. Zresztą, jak to już było powiedziane, w wojennym zapaleniu nerek nie stwierdza się często w ogóle poprzedzającego zakażenia. Jest jednak prawdopodobne, że w ustroju uczulonym na paciorkowce dodatkowy uraz termiczny (oziębienie) powoduje rozwój choroby, tak jak w zwykłym zapaleniu kłębków nerkowych zakażenie górnych dróg oddechowych wywołuje bezpośrednio zaostrzenia sprawy nerkowej (Pil-gerstorfer).
Małkowa (wg Frankfurta) podaje dwa typy klinicznego przebiegu wojennego zapalenia nerek. W pierwszym choroba rozpoczyna się ostro, burzliwie ze znacznymi, szybko powstającymi obrzękami, przesiękami do jam surowiczych, wysokim ciśnieniem krwi, obfitym białkomoczem i krwiomoczem przy prawidłowym lub wysokim ciężarze gatunkowym moczu. Często występuje ostra niedomoga krążenia już w początkowych okresach choroby.
Drugi typ charakteryzuje powolne narastanie objawów, zmienne zachowanie się obrzęków i duża skłonność do przechodzenia w stan przewlekły.
Pilgerstorfer odróżnia właściwe wojenne zapalenie nerek, występujące bądź w postaci pełnoobjawowej (znaczne obrzęki, nadciśnienie i białkomocz), bądź z niektórymi tylko objawami (z przewagą nadciśnienia i białkomoczu lub z przewagą obrzęków), od „choroby obrzękowej", w której mogą być obrzęki i nadciśnienie bez równoczesnych zmian w moczu (cyt. wyżej przypadek Randenratha). Ten ostatni zespół chorobowy można by łatwd uważać za obrzęk głodowy, gdyby nie decydująca rola oziębienia w jej powstawaniu (Kdltehydrops Arnolda).
W obrazie klinicznym wojennego zapalenia nerek na pierwszy plan wysuwają się zwykle znaczne obrzęki twarzy, tułowia i kończyn dolnych, skąpomocz, nieraz mocz mętny, o zabarwieniu czerwonawym, bóle w okolicy lędźwiowej, osłabienie, często podniesiona ciepłota ciała. Choroba rozpoczyna się dość nagle, czasami po jednorazowym przeziębieniu i przemoczeniu, zazwyczaj bez poprzedzającego zakażenia ogólnego (błonica, dur) lub miejscowego (angina, zapalenia ucha). Obrzęki mogą dotyczyć nie tylko tkanki podskórnej, ale i jam surowiczych (hydrothorax, hydro-pericardium); tętno jest często zwolnione (50—60), poszerzenie stłumienia serca, wątroba powiększona. Przyspieszenie tętna może świadczyć o rozpoczynającej się niedomodze krążenia. Tony serca są przygłuszone, czasami zjawia się skurczowy szmer na koniuszku, II ton nad tętnicą główną bywa wzmożony. Bardzo często można stwierdzić ropne migdałki, przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego lub zatok, ogniska przy-wierzchołkowe zębów itd.
Obrzęki mogą być ograniczone, np. tylko na twarzy i powiekach, lub uogólnione. Mogą one ustąpić w ciągu krótkiego czasu po położeniu chorego do łóżka i trzymaniu go na diecie bezsolnej, niekiedy zaś utrzymują się w ciągu wielu miesięcy, szczególnie jeżeli choroba przejdzie w stan podostry ew. przewlekły.
Bardzo częstym objawem jest nadciśnienie (wg niektórych autorów w 90 do 100% przyp.). Często również stwierdza się zmiany elektrokardiograficzne — zwłaszcza obniżenie zespołów QRS i załamka T; zmiany te ustępują zresztą po wyzdrowieniu. Na początku choroby w moczu zjawia się zwykle duży białkomocz oraz wyraźny krwiomocz, chociaż zdarzają się przypadki z nieznacznymi tylko zmianami w moczu. Zmiany we krwi sprowadzają się do mniej lub więcej zaznaczonej niedokrwistości i niewielkiej, nie przekraczającej zwykle 9 000 leukocytozy z względną limfocytozą. Opadanie krwinek czerwonych jest zwykle przyspieszone.
W przebiegu wojennego zapalenia nerek, podobnie zresztą jak i w zwykłym ostrym zapaleniu kłębków mogą wystąpić objawy „mocznicy drgawkowej" (Pseudouraemie, nephrogene Eklampsie Bechera), niedomogi serca i nerek.
Drgawkowa mocznica powstaje wskutek wzmożonego ciśnienia we-wnątrzczaszkowego, obrzęku tkanki mózgowej i zwiększonej ilości płynu mózgowo-rdzeniowego. Występują silne bóle głowy, wzmożenie odruchów ścięgnistych — czasami odruch Babińskiego, rozszerzenie źrenic, stan odurzenia, albo nawet całkowita utrata przytomności, zwolnienie tętna, wzrost ciśnienia krwi, czasem przemijająca utrata wzroku, wreszcie napady kloniczno-tonicznych drgawek w całym ciele z następową amnezją. Natomiast nie stwierdza się zapachu mocznika z ust ani wybitniejszej azocicy.
Niedomoga serca może wystąpić wskutek nagłego zwiększenia ilości krwi krążącej w razie zatrzymywania wody w naczyniach krwionośnych z rozwodnieniem krwi, ale bez większych obrzęków („hydraemische Ple-tora" Volharda), lub w okresie szybkiego uruchamiania obrzęków. Towarzyszy temu zawsze wzrost ciśnienia tętniczego i wybitne zwiększenie pracy serca, zwłaszcza lewej komory. Wówczas tętno przyspiesza się, występuje duszność i rzężenia zastoinowe w płucach, a nawet może rozwinąć się obrzęk płuc. Znaczny obrzęk nerek, a zwłaszcza tkanki śródmiąższowej, towarzyszący zwykle wczesnym okresom ostrych zapaleń nerek — zarówno wojennych, jak i zwykłych, kłębkowych, np. popłoni-czych — może prowadzić do bezmoczu (wskutek ucisku obrzękłej tkanki na naczynia kłębków) i ustania przesączania kłębkowego. Prowadzi to do zatrzymania we krwi ciał azotowych i elektrolitów, zwłaszcza potasu, i do ostrej mocznicy „prawdziwej" z zejściem śmiertelnym, jeżeli nie uda się przywrócić diurezy. Czasami występuje ostry obrzęk głośni, wymagający natychmiastowej tracheotomii.
Reasumując można stwierdzić, że chociaż pod względem patogenezy i etiologii można by uważać wojenne zapalenie nerek za sprawę odmienną od zwykłego zapalenia kłębków nerkowych, to jednak zmiany anatomiczne, przebieg kliniczny i powikłania, a także dalszy rozwój tych dwu chorób nie wykazują właściwie żadnych istotnych różnic. Jedynie w zwykłym zapaleniu częściej stwierdzamy w wywiadzie poprzedzające ostre zakażenie, obrzęki na ogół mniej zaznaczone, przesięki do jam surowiczych rzadsze i na ogół mniejszy białkomocz; natomiast częściej występuje i dłużej trwa nadciśnienie. Również częściej spostrzega się przejście w przewlekłą naczyniową postać (wtórną marskość) aniżeli w wojennym zapaleniu nerek.
Z omówionej etiopatogenezy i objawów klinicznych w obu tych chorobach wynika, że w zapobieganiu im zasadnicze znaczenie może mieć ochrona ustroju przed oziębianiem, wilgocią i wszelkimi czynnikami zmniejszającymi odporność, jak przeciążenie fizyczne, niedożywianie, niedobór witamin, zapobieganie ostrym zakażeniom górnych dróg oddechowych przez wczesne usuwanie ognisk bakteryjnych, zwłaszcza w migdałkach, w zębach i zatokach bocznych nosa, unikanie nadmiaru soli w pożywieniu.