WZMOŻONE NAPIĘCIE POWŁOK BRZUSZNYCH
Wzmożone napięcie powłok brzusznych jest objawem przedmiotowym o znacznej doniosłości, ponieważ jego występowanie zwykle wskazuje na poważny stan w chorobie wewnątrzbrzusznej, który wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Wzmożone napięcie powłok jest objawem stanu tonicznego napięcia mięśni przedniej ściany jamy brzusznej; bodziec wywołujący ten objaw może pochodzić z mózgu lub zwojów podstawnych, z grzbietowych korzonków nerwowych lub z zakończeń nerwowych w ścianie brzucha lub w otrzewnej. Sztywność mięśni jest pojęciem względnym. Skurcz mięśni może być silny, utrzymujący się i deskowaty, lub też włókna mięśniowe nie mogą kurczyć się w uchwytnym stopniu, chyba że ucisnąć delikatnie palcami ścianę jamy brzusznej. Nadzwyczaj ważne jest, aby pamiętać, że wzmożone napięcie mięśniowe i obrona mięśniowa są często bardzo słabe, nawet w przypadkach poważnych zapaleń wewnątrzbrzusznych, np.) jeśli ściana brzucha jest bardzo otłuszczona i wiotka, a mięśnie cienkie i słabe; jeśli chory jest w wieku podeszłym i osłabiony; jeśli pacjent cierpi na ciężką toksemię. Warto zaznaczyć, że mięśnie proste brzucha są zwykle bardziej zdecydowanie napięte niż boczne mięśnie brzucha. Ograniczenie ruchów oddechowych ściany brzucha wskazuje albo na pewną sztywność przepony lub mięśni brzucha, albo na prawdopodobnie niewłaściwe rozdęcie brzucha.
Można wysnuć pewne uogólnienie odnośnie charakteru, rozległości i stopnia napięcia powłok, jeśli rozważyć miejsce powstawania bodźca oraz jego przyczynę. Tak więc w przypadku bodźca pochodzącego z kory lub ze zwojów podstawnych czynnikiem przyczynowym jest zwykle nerwowość lub zaburzenie pochodzące z uprzedniego lub istniejącego niemiłego doznania bądź odczynu (zimno, ból, kłopoty itp.), bodziec ten wyzwala wzmożone napięcie ściany jamy brzusznej o charakterze rozlanym i o zmiennym nasileniu. Ten rodzaj napięcia powłok można zwykle usunąć pewnego rodzaju znieczuleniem głosowym, jeśli pacjent zaczerpnie kilka głębokich oddechów lub wyprostuje kolana przy otwarciu ust. Jeżeli natomiast grzbietowe korzonki nerwowe są przyczyną bodźca, czynnikiem wywołującym może być uszkodzenie w obrębie klatki piersiowej lub ściany klatki piersiowej, które powoduje jednostronne napięcie powłok brzusznych o zmiennej rozległości i nasileniu. W przypadku wytworzenia bodźca pochodzącego z zakończeń nerwowych w obrębie ścian jamy brzusznej lub otrzewnej czynnikiem przyczynowym może być uraz, zakażenie lub podrażnienie; wzmożone napięcie powłok, którego stopień zależy od charakteru czynnika przyczynowego i nagłości, z jaką pojawił się bodziec, odpowiada rozległością uszkodzonemu łub zajętemu polu.
Peritonitis diffusa acuta (ostre rozlane zapalenie otrzewnej). Cechy. Jest to najczęstsza 1 najdonioślejsza przyczyna uogólnionego wzmożonego napięcia powłok brzucha. Występuje ono jako objaw wczesny, skojarzony z narastającym wzdęciem, rozlanym lub uogólnionym bólem (zależnym od stopnia lub rozległości odczynu zapalnego otrzewnej na obecność ciał obcych wewnątrz jamy brzusznej) oraz z wymiotami. Tło choroby jest zwykle bakteryjne, wychodzące z jelit lub trzew miednicy, albo chemiczne (jak żółć, sok trzustkowy, krew lub mocz). Spotyka się pewne przypadki rozlanego lub szerzącego się zapalenia otrzewnej, w których napięcie powłok jest minimalne lub nawet nie występuje, jak w przypadkach zapalenia otrzewnej pooperacyjnego, pierwotnego pneumokokowego, gruźliczego i mleczowego. W późnych stadiach napięcie powłok brzucha jest zmniejszone wskutek zmniejszenia aktywności odruchowej pod wpływem toksemil. Patognomoniczne jest skojarzenie wzmożonego napięcia powłok oraz objawu Blumberga.
Ulcus pepticum perforatum (ventriculi seu duodeni; przedziurawienie wrzodu trawiennego żołądka lub dwunastnicy). Cechy. Wzmożone napięcie ściany brzucha jest stałą cechą charakterystyczną. Mięśnie, zwłaszcza górnej okolicy brzucha, są płasko i deskowato napięte i nawet silny ucisk nie może spowodować ich ugięcia. Napięte mięśnie nie poruszają się przy oddychaniu, a ruchy przepony są również znacznie ograniczone, tak że oddychanie jest powierzchowne i o torze piersiowym.
Appendicitis acuta (ostre zapalenie wyrostka robaczkowego).- Cechy. Miejscowe wzmożone napięcie mięśni nad okolicą otrzewnej, w której toczy się proces zapalny, występuje często, jednak w żadnym razie nie jest stałym objawem przedmiotowym w początkowych okresach choroby. Istnieje kilka stopni wzmożonego napięcia mięśniowego. Krańcowy obraz charakteryzuje się stałą sztywnością i brakiem ruchomości oddechowej szczególnej części ściany brzucha, mniejszy stopień cechuje sztywnienie mięśni natychmiast po dotknięciu skóry ręką, a łagodny obraz — występowanie wzmożonego napięcia powłok dopiero po bardziej głębokiej palpacji okolicy dołu biodrowego lub wyrostka robaczkowego. Jeśli wyrostek robaczkowy nie uległ przedziurawieniu, a jest usytuowany w miednicy lub zakątniczo, wzmożone napięcie powłok często nie występuje. Zawsze należy sprawdzić, czy istnieje wzmożone napięcie mięśnia lędźwiowo-udowego, prostując prawe udo u chorego ułożonego na lewym boku. Objaw Blumberga wskazuje na miejscowe zapalenie otrzewnej.
Salpingitis acuta (ostre zapalenie jajowodów). Cechy. Często występuje pewne wzmożenie napięcia dolnych segmentów jednego lub obu mięśni prostych, ale nie tak wyraźne jak w zapaleniu wyrostka robaczkowego, a tkliwość przy palpacji ma skłonność do występowania bardziej pośrodku, niżej i zwykle obustronnie.
Cholecystitis acuta (cum seu sine cholelithiase; ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z kamicą żółciową lub bez). Cechy. Wzmożone napięcie mięśni brzucha występuje w ciężkich przypadkach, bardziej wyraźnie w górnym segmencie prawego mięśnia prostego, zwłaszcza jeśli zapalenie rozszerzyło się na sąsiadujące okolice wokół pęcherzyka żółciowego. W wielu przypadkach zapalenia pęcherzyka żółciowego jednak nie występuje wzmożone napięcie mięśni brzucha.
Cholelithiasis (kamica żółciowa; colica biliaris). Cechy. W czasie napadu kolki występuje pewne napięcie powłok w okolicy prawego podżebrza przy ucisku wskutek gwałtownego bólu. Wraz z bólem znika wzmożone napięcie powłok. Jeśli wzmożone napięcie powłok utrzymuje się, musi mu towarzyszyć zapalenie pęcherzyka żółciowego lub miejscowe zapalenie otrzewnej.
Pancreatitis acuta (ostre zapalenie trzustki). Cechy. Występuje tu wzmożone napięcie ściany jamy brzusznej, szczególnie w okolicy nadbrzusza, z tkliwością przy palpacji w polu napięcia. Stwierdza się także rozlaną znaczną tkliwość przy palpacji jamy brzusznej, a później wzdęcie brzucha. Obronę mięśniową imożna jednak pokonać przez mocny ucisk, a w rzadkich przypadkach głęboko można wymacać tkliwy opór.
Pneumonia lobaris (płatowe zapalenie płuc; pneumonia crouposa). Cechy. Ból brzucha z pewnym wzmożeniem napięcia powłok może występować szczególnie u dzieci we wczesnych okresach przed pojawieniem się fizycznych objawów przedmiotowych w zakresie klatki piersiowej. Sztywność powłok jest wyraźniejsza przy lekkim powierzchownym ucisku niż przy głębokim i ogranicza się do jednej strony brzucha.
Conlusio parietis abdominis (stłuczenie ściany brzucha). Cechy. Sztywność może być wyraźną cechą charakterystyczną i stąd sprawiać kłopot w wykluczeniu pourazowego uszkodzenia wewnątrzbrzusznego. W zwykłym potłuczeniu zapaść znika, brzuch staje się mniej napięty, a przyspieszenie tętna zmniejsza się.
Pęknięcie jednego z trzew brzusznych. Cechy. Występuje miejscowe utrzymujące się wzmożone napięcie powłok ze skłonnością do szerzenia się.
W wywiadzie — uraz; niekiedy gwałtowny ból brzucha; wymioty; stopniowo narastające przyspieszenie tętna; miejscowa tkliwość przy głębokiej palpacji; powierzchowne oddychanie o torze brzusznym; rozwój i objawy krwotoku lub zapalenia otrzewnej.
Typhus abdominalis(dur brzuszny). Cechy. Wzmożone napięcie powłok występuje w następstwie przedziurawienia wrzodu zwykle w trzecim tygodniu.
Tabes dorsalis (wiąd rdzenia). Cechy. Napadowe wzmożone napięcie powłok może występować w czasie przełomu żołądkowego; towarzyszy mu gwałtowny palący ból w nadbrzuszu, a następują po nim wymioty.
Mniej częste przyczyny. Abscessus subphrenicus; abscessus subhepaticus; ileus acutus (z nawarstwiającym się zapaleniem otrzewnej); diverticulitis acuta (z przedziurawieniem lub pericolitis); pleuritis diaphragmatica; carcinoma he-patis; carcinoma uteri; thrombosis seu embolia vasorum mesentericorum; pericarditis (szerzące się na przeponę); calculus vesicae urinariae (dolny segment mięśnia prostego); aneurysma aortae abdominalis rupta; thrombosis acuta venae cavae inferioris; cólica saturnina (raczej wciągnięcie brzucha niż wzmożenie napięcia powłok); graviditas extrauterina rupta (peritonitis haemorrhagica); abscessus hepatis (in cavum abdominis perforans); hepatitis; pyelitis; haemoperitoneum; osteomyelitis acuta vertebrae dorsalis seu lumba-lis; tetanus; enteritis regionalis; infarctus myocardii acutus; ruptura vesicae felleae; infarctus pulmonis; tuberculosis pulmonum; neoplasma pulmonum; collagenosis; spondylitis (tyczące pól od T5 do Ljj bywa pewne wzmożenie napięcia powłok); cólica renalis seu ureteralis; pancreatitis recurrens (ostry napad); perforatio uteri (w celu wywołania poronienia); torsio cystis ovarii; strangulatio, perforatio seu inflammatio diverticuli Meckeli; endometriosis (z krwawieniem); hydronephrosis rupta; pyelonephritis acuta; crisis Dietli; lymphadenitis mesenterica.