ZESPÓŁ DE TONIEGO
Do tej samej zapewne grupy zaburzeń czynności kanalików nerkowych prowadzących do głębokich zmian gospodarki wapniowej, fosforowej, a także kwasowo-zasadowej i węglowodanowej oraz do wtórnych zmian kostnych należy tzw. zespół de Toniego — Debrego — Fanconiego, „karłowatość nerkowo-cukrzycowa".
Zespół ten spotyka się rzadko u dorosłych, występuje on przeważnie u dzieci, najczęściej pochodzących od spokrewnionych ze sobą rodziców (Allen). Cechuje go wzmożone wydalanie w moczu fosforanów, glikozy, dwuwęglanów, a zwłaszcza aminokwasów i kwasów organicznych, nieraz z wybitną cystynurią. We krwi tych chorych stwierdza się zwykle hipo-fosfatemię, nieraz hiperchloremię, normalny poziom wapnia, często ketozę i obniżony poziom zasobu zasad oraz prawidłowy lub nawet obniżony poziom cukru i mocznika. Towarzyszą temu objawy kwasicy z utratą wody oraz wybitne zmiany kostne o typie krzywicy nerkowej z karłowatością i zniekształceniami kośćca u dzieci, a osteomalacji u dorosłych.
Patogeneza tej choroby nie jest jasna. Niewątpliwie wchodzi tu w grę uszkodzenie czynności kanalików, powodujące zmniejszoną zdolność wchłaniania zwrotnego, przede wszystkim fosforanów, aminokwasów i glikozy (objawy cukrzycy nerkowej) przy prawidłowym lub obniżonym poziomie tych ciał we krwi. Niektórzy autorzy przypuszczają istnienie zaburzeń natury zaczynowej w komórkach kanalików. W każdym razie w tych przypadkach stwierdza się w kanalikach wyraźne zmiany histologiczne. Widoczne są odcinki spłaszczonego nabłonka, w innych odcinkach komórki nabłonkowe są obrzmiałe, często występują również zmiany w kłębkach (Gutman). Mogą tu też odgrywać rolę czynniki wrodzone, gdyż choroba występuje czasami rodzinnie.
Rokowanie jest przeważnie niepomyślne i choroba kończy się zwykle po bardzo przewlekłym przebiegu niedomogą nerek. Wg Allena w końcowych okresach może nieraz powstać hiperfosfatemia i hipokalcemia.
Leczenie jest objawowe, a podawanie witaminy D nie odnosi skutku. Należy uzupełniać utratę zasad (przez podawanie dwuwęglanu sodu), utratę węglowodanów i fosforu, zwalczać kwasicę i oszczędzać czynność nerek.
Odrębną grupę zaburzeń gospodarki wapnia w ustroju stanowią zespoły chorobowe prowadzące do przewlekłych stanów przewapnienia krwi. Należą tu przede wszystkim przypadki z pierwotną nadczynnością przytar-czyczek oraz przypadki z hiperwitaminozą D (po przedawkowaniu tej witaminy). Stwierdza się wówczas hiperkalcemię i hipofosfatemię. W tych przypadkach mogą także powstawać złogi wapniowe w tkankach i w drogach moczowych wyprowadzających (miedniczkach nerkowych) oraz objawy przewlekłej niedomogi nerek.
W jednym z własnych tego rodzaju przypadków dotyczącym młodej kobiety (obserwowanej jeszcze w okresie przedwojennym) stwierdzono wysoki poziom wapnia we krwi, zwapnienie tętnic obwodowych, zwłaszcza na kończynach dolnych, tak że zarysy ich występowały wyraźnie na rentgenogramie, oraz objawy ciężkiej niedomogi nerek. Chora zgłosiła się do szpitala po kilkuletnim trwaniu sprawy chorobowej, już w okresie końcowym, i zmarła wśród objawów mocznicy. Badania pośmiertnego nie można było wykonać, ale rozpoznanie gruczolaka przytarczek nie ulegało wątpliwości.
Wtórne stany hiperkaleemii mogą występować w rozległych przerzutach kostnych nowotworów złośliwych oraz pierwotnie — bez wiadomej etiologii, w połączeniu z osteosklerozą i zwapnieniem kory nerkowej (a nie istoty rdzeniowej jak w nefrokalcynozie z kwasicą). Poziom fosforu we krwi jest w tych przypadkach prawidłowy.
Na zakończenie warto przytoczyć podział Ryckewaerta, który odróżnia 4 zasadnicze typy „nefropatii kanalikowych" z towarzyszącymi zmianami kostnymi. Mianowicie są to:
1. Nefropatie kanalikowe z utratą fosforu lub
wapnia (diabete phosphorè ou caldque). W tych przypadkach stwierdza
się objawy osteomalacji — nieraz z zespołem Milkmana (szczeliny w ko-
ściach typu Loosera-Milkmana w obrazie radiologicznym kości długich),
ze stałą, pozornie odosobnioną hiperkalciurią powstałą wskutek wzmożonej
zapewne przepuszczalności nerek dla wapnia. W większości tych przypad-
ków stwierdza się kamicę nerkową oraz wstępujące zakażenie gronkow-
cowe dróg moczowych (pyelonephritis staphylococcica). Podawanie dużych
ilości wapnia i witaminy D może u tych chorych poprawić stan kości, ale
pogarsza objawy kamicy nerkowej.
Do tejże grupy należą przypadki osteomalacji oporne na działanie witaminy D, w których stwierdza się stałe obniżenie poziomu fosforu we krwi (przy wzmożonej fosfaturii wskutek zaburzenia wchłaniania zwrotnego fosforanów w kanalikach) i ucieczkę fosforu (diabète phosphorè).
Nefropatie kanalikowe z ucieczką fosforu i cukru (diabète phosphorée et glucosé). Zaburzenie wchłaniania zwrotnego dotyczy nie tylko fosforanów, lecz także i cukru, a mechanizm powstawania zmian odwapnieniowych w kościach jest podobny do mechanizmu w grupie poprzedniej i przedstawia się następująco — moczówka fosforo-wo-cukrowa — hipofosfatemia hamująca odkładania się soli fosforowo-wapniowych w białkowym zrębie tkanki kostnej — i osteomalacja.
Nefropatie kanalikowe z moczówką fosfor owocu k r o w ą i aminokwasową występują przeważnie w wieku dziecięcym, mają często charakter rodzinny i znane są pod nazwą karłowatości nerkowo-cukrzycowej albo opisanego wyżej zespołu de Toniego — Debrégo — Fanconiego.
4. Nefropatie kanalikowe z niedomogą wytwarzania amoniaku. Zespół ten znany pod nazwą zespołu Butlera — Al-brighta spotyka się bardzo rzadko. Towarzyszyć mu mogą: osteomalacja lub krzywica z objawami Loosera — Milkmana, często — kamica nerkowa, kwasica we krwi, hiperkalciuria z nieznaczną tylko hipokalcemią, hiperfosfaturia z hipofosfatemią, nieraz hiperchloremia i hipokaliemia, wreszcie objawy uszkodzenia kanalików (ziarniste wałeczki w moczu i zmniejszone wydalanie fenolosulfoftaleiny), lecz bez objawów uszkodzenia kłębków i bez mocznicy.