ZŁOŚLIWE NADCIŚNIENIE
Zagadnienie patogenezy tzw. złośliwego nadciśnienia należy ciągle jeszcze do spraw niezupełnie wyjaśnionych i spornych.
Wielu autorów nie uważa tej sprawy chorobowej za odrębną jednostkę kliniczną, ale za powikłanie czy okres w rozwoju zwykłej choroby nad-ciśnieniowej. Fishberg twierdzi, że właściwiej jest mówić o „złośliwej fazie" choroby nadciśnieniowej, albowiem złośliwe nadciśnienie czy złośliwe stwardnienie nerek jest to choroba nadciśnieniowa, w której dłużej trwające bardzo wysokie ciśnienie rozkurczowe powoduje znaczne zmiany w tętniczkach oraz wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Podobnie Biernacki, a także Miasnikow uważają nadciśnienie złośliwe za końcowy okres lub powikłanie choroby nadciśnieniowej. Miasnikow stwierdził to „powikłanie" w l,5°/o przypadków wśród 1500 chorych z chorobą nadciśnieniowa leczonych w jego instytucie. Wspomina on również
0 istnieniu zespołu złośliwego towarzyszącego nadciśnieniu objawowemu, np. przy zamknięciu moczowodu, zakrzepie tętnicy nerkowej, niedorozwoju jednej nerki itd.
W ten sposób — poza pojęciem złośliwego okresu choroby nadciśnieniowej powstało pojęcie zespołu złośliwego w nadciśnieniu o znanej etiologii. „Ale i bez dokładnej znajomości etiologii dla wielu było jasne, że złośliwe nadciśnienie musi być rozważane oddzielnie i niezależnie od głównej grupy nadciśnienia samoistnego" pisze Pullman i współpracownicy.
Jednak brak ściślejszych kryteriów różnicowo-rozpoznawczych prowadzi do znacznego zamieszania w interpretacji terminu „nadciśnienie złośliwe", zwłaszcza jeżeli chodzi o uzgodnienie stanowiska klinicystów
1 anatomopatologów.
Volhard i Fahr, którzy wprowadzili nazwę „nephrosclerosis maligna", uważali ją za sprawę mieszaną — naczyniową i zapalną (kombinierte Form). Przy badaniu bowiem zmarłych na nadciśnienie z objawami niedomogi nerek i mocznicy stwierdzali oni oprócz zwykłych dla nadciśnienia zmian naczyniowych w nerkach również zmiany w kłębkach, które
uważali za zapalne i których nie było w przypadkach, nadciśnienia bez mocznicy.
W ogóle zaś anatomopatolodzy uważają za charakterystyczną cechę „złośliwego stwardnienia nerek (nephrosclerosis maligna) obecność martwiczych zmian w tętnicach i tętniczkach (arterio- et arteriolonecrosis).
Natomiast klinicyści — Wegrener, Keith oraz Keith, Wegener i Kerno-han opisywali pod nazwą „złośliwego nadciśnienia" przypadki z wysokim ciśnieniem, z ciężkimi objawami mózgowymi i znacznymi zmianami dna oka — z obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego, które często kończyły się niepomyślnie, ale w których czynność nerek była prawidłowa lub nieznacznie tylko obniżona, a sekcyjnie nie stwierdzano zmian martwiczych w naczyniach nerkowych. Wydaje się, że przypadki te należy zaliczyć raczej do okresu IV zwykłej choroby nadciśnieniowej z wybitną encefalopatia i retinopatią nadciśnieniową, w których może nawet dojść do obrzęku tarczy nerwu wzrokowego, ale których rokowanie nie jest tak bezwzględnie złe. Opisywane zresztą były i dawniej tego rodzaju przypadki, w których choroba zatrzymywała się, albo nawet ustępowała, a w każdym razie, w których nie stwierdzało się tak szybkiego postępu choroby jak w przypadkach nadciśnienia ze zmianami martwiczymi w naczyniach nerkowych i z objawami klinicznymi niedomogi nerek i mocznicy, które jedynie uważać można za właściwe nadciśnienie złośliwe. Niedawno Keith i Wegener podali aż 15 przypadków złośliwego nadciśnienia, w których obrzęk tarczy ustąpił, a poprawa nastąpiła samoistnie. Otóż obecnie jest zupełnie jasne, że obraz kliniczny nadciśnienia złośliwego, którego odpowiednikiem anatomicznym jest stwardnienie złośliwe nerek ze zmianami martwiczymi naczyń, nie stanowi jednolitego zespołu i może wystąpić w różnych stanach chorobowych przebiegających z nadciśnieniem — a więc zarówno w chorobie nadciśnieniowej, jak w nadciśnieniu objawowym. Mechanizm etiopatogenetyczny tego „powikłania" nie jest jeszcze dostatecznie wyjaśniony.
Wilson i Byrom oraz Byrom i Dodson zaciskali tętnicę jednej nerki u szczurów i otrzymywali zmiany nekrotyczne w tętniczkach drugiej nerki i innych narządów (cyt. wg Page'a i Corcorana oraz Pullmana i Alvinga). Wynikałoby więc z tego, jak twierdzi również Goldblatt, że jakiś bliżej nie znany czynnik humoralny, zapewne pochodzenia nerkowego, oraz niedomoga nerek muszą się przyłączyć do choroby nadciśnieniowej, aby wywołać charakterystyczne dla nadciśnienia złośliwego zmiany martwicze w tętniczkach.
Allen sądzi jednak, że i samo nadciśnienie — zwłaszcza rozkurczowe — wystarcza do wywołania tych zmian. Potwierdza to fakt, że arteriitis necrotisans występuje w guzach barwnikochłonnych nadnercza i przy doświadczalnym wstrzykiwaniu zwierzętom adrenaliny.
Nie wszystkie jednak spostrzeżenia i fakty kliniczne zgodne są z zapatrywaniami, że w powstawaniu nadciśnienia złośliwego odgrywają rolę
tylko wymienione tu dwa czynniki patogenetyczne: dłużej trwające nadciśnienie oraz niedokrwienie i niedomoga nerek.
Przede wszystkim poza częstymi przypadkami przechodzenia choroby nadciśnieniowej w postać złośliwą (Smith ocenia je na 5 do 10%), znane i opisywane są przypadki, w których złośliwe nadciśnienie rozwinęło się u osób bez uprzedniego nadciśnienia, albo też po bardzo krótkim i trudno uchwytnym okresie nadciśnienia i bardzo szybko doprowadziło do niedomogi nerek i śmierci.
Bardzo znamienny w tym względzie jest np. przypadek ogłoszony przez Meyenburga. U kobiety uprzednio zdrowej wystąpiła w 43 roku życia gruźlica węzłów chłonnych. Powiększenie węzłów utrzymywało się uporczywie w ciągu szeregu lat. W 57 roku życia wystąpiły wymioty, żółtaczka i bóle stawowe. Ciśnienie wówczas było prawidłowe. Ale już po miesiącu stwierdzono objawy niedomogi nerek z ciśnieniem 180/130 mm Hg, a po pływie 7 dni od wystąpienia niedomogi chora zmarła wśród objawów mocznicy. Badaniem pośmiertnym stwierdzono zapalne zmiany w mięśniu sercowym, miąższowe zapalenie wątroby i obraz złośliwego stwardnienia nerek z ogniskami martwicy, zwłaszcza w tętniczkach doprowadzających, oraz z naciekami zapalnymi w ścianach tętnic.
Autor sądzi, że przypadek ten przemawia za słusznością poglądów Fahra, który uważa złośliwe stwardnienie nerek za odrębną i niezależną jednostkę chorobową, mogącą się rozwijać pierwotnie — bez poprzedzającego okresu stwardnienia łagodnego na skutek zadziałania jakiegoś czynnika toksycznego lub infekcyjnego (kiła, gościec stawowy, zatrucie ołowiem) — przy zmienionej odczynowości ustroju.
Koepsell i współpr., analizując 39 własnych przypadków klinicznego zespołu złośliwego nadciśnienia, stwierdzają, że przyczyna przejścia choroby nadciśnieniowej w złośliwą postać z martwiczymi zmianami naczyń nie jest znana. Czasem okres nadciśnienia, poprzedzający wystąpienie objawów zezłośliwienia, może być bardzo krótki. W przytoczonym przez autorów materiale klinicznym był jeden przypadek samoistnej poprawy, jeden — bez charakterystycznych zmian na dnie oka i jeden, w którym obraz złośliwego nadciśnienia rozwinął się zanim wystąpił białkomocz i inne objawy uszkodzenia nerek.
Istnieją przypadki, w których chorzy z rozwiniętym w pełni obrazem klinicznym nadciśnienia złośliwego mają ciśnienie rozkurczowe znacznie niższe od 130 mm Hg. Wydaje się więc, że istnienie wysokiego poziomu ciśnienia rozkurczowego nie stanowi koniecznego czynnika przyczynowego w rozwoju zespołu złośliwego (Page i Corcoran oraz Arnold i Bock). Pullman i współpr. również twierdzą, że samo nadciśnienie nie stanowi dostatecznego warunku powstania złośliwej postaci, albowiem zmiany martwicze np. w tętniczkach nie były nigdy stwierdzone w doświadczalnym nadciśnieniu pochodzenia neurogennego.
Podobne przypadki, w których nadciśnienie złośliwe może istnieć w ciągu pewnego czasu przed wystąpieniem objawów uszkodzenia nerek, budzą wątpliwości co do roli nerek w tym zespole.
Zdaniem Pullmana i wspólpr. nie ma bezpośrednich dowodów na to, że nerki muszą wytwarzać jakiś czynnik wywołujący chorobę. Mogą bowiem istnieć jakieś inne mechanizmy hormonalne i tkankowe, które wpływają na powstawanie zmian martwiczych w naczyniach. Nerki w stanie zdrowia mogą właśnie bronić ustrój przed jakimiś szkodliwymi czynnikami, wywołującymi zmiany naczyniowe i nadciśnienie. Dopiero uszkodzenie tego mechanizmu obronnego może prowadzić do wystąpienia zespołu nadciśnienia złośliwego.
W każdym razie zespół złośliwy, powstający np w następstwie przewlekłego zapalenia kłębków nerkowych z wtórną marskością, bywa znacznie mniej gwałtowny i postępuje daleko wolniej. Można przypuszczać, że bliznowato zmieniona wtórnie marska nerka ma mniejsze zdolności wydzielnicze i hormonalne.
Do interesujących wniosków co do etiopatogenezy przeważającej liczby przypadków nadciśnienia złośliwego doszli Saphir i Taylor na podstawie histologicznego zbadania nerek 50 chorych zmarłych z powodu zespołu złośliwego (nadciśnienie i niedomoga nerek z mocznicą) w porównaniu z nerkami 50 chorych z nadciśnieniem bez mocznicy, którzy zmarli z powodu powikłań naczyniowych (mózgowych i sercowych). Otóż w 43 na 50 przypadków z niedomogą nerek autorzy stwierdzili objawy przewlekłej rozlanej pyelonephritis w 3 przypadkach ostrej pyelonephritis, w 3 rozlanej przewlekłej pyelonephritis w połączeniu ze stwardnieniem tętnic i tętniczek, a tylko w 1 przypadku samo stwardnienie naczyń bez pyelonephritis. Na tej podstawie Saphir i Taylor sądzą, że właśnie rozlana przewlekła pyelonephritis stanowi zmianę pierwotną w ogromnej większości przypadków „złośliwego nadciśnienia". Powoduje ona rozległe zmiany w tkance śródmiąższowej nerek, które prowadzą do ostrych zmian naczyniowych o charakterze „panarteritis". Z czasem następuje zblizno-wacenie ich ze zwężeniem i zniekształceniem światła (arteritis deformans) zwłaszcza tętniczek międzyzrazikowych. W rezultacie powstaje znacznie większe niedokrwienie nerek niż w przebiegu przewlekłego zapalenia kłębków lub stwardnienia tętnic i tętniczek wskutek choroby nadciśnie-niowej. Jest to przyczyną stosunkowo wyższego poziomu ciśnienia w przewlekłych przypadkach pyelonephritis aniżeli w innych przewlekłych chorobach nerek.
Stwardnienie tętniczek (arteriolosclerosis) jest w tych przypadkach zapewne zjawiskiem wtórnym — następstwem dłużej trwającego nadciśnienia lub końcowym wynikiem procesu zapalnego (arteriolitis), który w większych tętnicach nerek powoduje endarteritis deformans. Natomiast zmiany martwicze w tych przypadkach stanowią zdaniem autorów objaw schyłkowy (preterminal), gdyż nie stwierdza się tu wyraźnego odczynu tkankowego na martwicę. Opisane zmiany charakteryzują więc wg
Saphira i Taylora szczególną odmianę pyelonephritis, którą można uważać za odrębną jednostkę kliniczną i anatomiczną, przebiegającą najczęściej zupełnie skrycie bez wyraźnego czynnika zakaźnego czy przeszkody w drogach moczowych w wywiadzie i niemożliwą do rozpoznania, zanim nie wystąpią kliniczne objawy nadciśnienia złośliwego. Autorzy uważają nawet, że nie należy w ogóle używać nazwy „złośliwe nadciśnienie" lub „złośliwe stwardnienie nerek", jako określeń nieścisłych i nieetiologicz-nych, w których zwraca się uwagę na nieistotne cechy kliniczne i morfologiczne tej jednostki chorobowej. Proponują oni nazywać tego rodzaju postacie pyelonephritis lenta, w odróżnieniu od zwykłego typu pyelonephritis destructiva.
J. Bauer przytacza opinię Weissa i Parkera, których zdaniem 15—20% przypadków złośliwego nadciśnienia zależy od pyelonephritis. Tak więc wprawdzie większość autorów uważa zespół nadciśnienia złośliwego i charakterystyczne dlań zmiany naczyniowe za skutek współdziałania długo trwającego nadciśnienia, zwłaszcza rozkurczowego, ze znacznego stopnia uszkodzeniem i niedokrwieniem nerek, jednak trzeba zgodzić się z Cor-coranem i Pagera, którzy piszą, że mechanizmy patogenetyczne tej sprawy nie są jeszcze dokładnie poznane, i na razie musimy ją uważać za zaostrzenie i nasilenie zmian naczyniowych z niewiadomego powodu. Powodem tym może być w znacznej liczbie przypadków, jak wynika z wypowiedzi Saphira i Taylora oraz innych, skrycie przebiegająca pyelonephritis. Być może, że czynniki hormonalne odgrywają tu również doniosłą, choć nie wyjaśnioną rolę, za czym przemawia m. in. częstość występowania tego zespołu w przebiegu pheochromocytoma.