ZMIANY ANATOMO-HISTOLOGICZNE
Najczęstszą i najbardziej charakterystyczną postacią zmian zapalnych nerek pochodzenia alergicznego jest rozlane dwustronne zapalenie kłębków. Różni się ono od postaci ogniskowej przede wszystkim tym, że zmiany chorobowe dotyczą wszystkich kłębków obydwu nerek, a w każdym kłębku bodaj wszystkich pętli kapilarnych. Jednak podobnie jak w doświadczalnych zapaleniach typu Masugi, istnieją tu liczne wyjątki i stany przejściowe do spraw ogniskowych. Zdaniem zaś Freya, na podstawie samego tylko obrazu klinicznego nie można poznać, czy zmiany histologiczne są rozlane, czy ogniskowe, a brak wzrostu ciśnienia i niedomogi nerek bynajmniej nie wyklucza rozlanego charakteru zmian nerkowych. Dla poznania najwcześniejszych okresów rozlanego zapalenia kłębków nerkowych (u ludzi) i systematycznego śledzenia rozwoju zmian histologicznych należy oprzeć się na wynikach badań doświadczalnego zapalenia nerek typu Masugi u królików. Wszyscy autorzy stwierdzają na ogół, iż istnieje tu duże podobieństwo. Rozwój histologicznych zmian odpowiada w zupełności klasycznemu przebiegowi odczynów alergicznych spostrzeganych przez Frohlicha w krezce zwierząt doświadczalnych. Obserwuje się tu kolejne okresy zastoju we włośniczkach, wysięku, proliferacji śródbłonka naczyń włosowatych, przekrwienia okołoogniskowego, obrzęku i włókienkowego pęcznienia otaczającej tkanki łącznej. Otóż zastój we włośniczkach kłębkowych wywołuje zaburzenia filtracji, powoduje niedotlenienie nerek i wyzwala wydzielanie reniny jak w doświadczeniach Goldblatta. Wysiękowy okres wyraża się w białkomoczu, w krwinkomo-czu i ewentualnie w ropomoczu. Widuje się również w tych przypadkach obrzmienie śródbłonków tętniczek doprowadzających z zatrzymywaniem elementów komórkowych krwi, tak że tylko osocze przeciska się do kłębków. Wreszcie można również wykazać przekrwienie i obrzęk okołoognis-kowy we wczesnych okresach zapalenia kłębków nerkowych, i to nie w samych kłębkach, ale właśnie w obrębie włośniczek oraz tkanki łącznej śródmiąższowej i międzykanalikowej (Frey).
Ryc. 14. Schemat histologicznych zmian kłębka w przebiegu zapalenia nerek typu Masugi u królika (wg Zollingera).
Omawianej ewolucji zmian odpowiada schemat Zollinge-ra, przedstawiający chronologiczną kolejność zmian histologicznych w kłębkach królików w przebiegu alergicznego zapalenia nerek typu Masugi (p. ryc. 14). W okresie I A widzimy więc przekrwienie i wypełnienie krwią pętli włosowatych kłębka, które osiąga maksymalne natężenie trzeciego dnia. W piątym dniu (okres I B) stwierdza się już raczej przewagę leukocytów wielo-jądrzastych (okres leukocy-tozy Volharda i Fahra). W ciągu następnych kilku dni komórki śródbłonków naczyniowych pęcznieją, zjawiają się liczne postacie podziałowe, następuje gwałtowne rozmnażanie, tak że pod koniec pierwszego tygodnia większość pętli kłębkowych ulega zamknięciu (okres II i III — proliferacyjny). Jednocześnie stwierdza się napęcznienie i zgrubienie błony podstawowej włośni-czek kłębków i torebki Bowmana. W wyniku uszkodzenia błony podstawowej przechodzą do przesączu kłębkowego krwinki i białko, rozpoczynają się zmiany szkliste komórek kanalików i zjawiają się wałeczki szkliste w moczu. W tym też okresie można już stwierdzić rozpoczynający się odczyn zapalny w tkance śródmiąższowej, który osiąga największe nasilenie pod koniec drugiego tygodnia. Badania porównawcze skrawków wyciętej nerki i preparatów drugiej pozostawionej nerki po zabiciu tych samych zwierząt w okresie późniejszym dowodzą, że zarówno wczesne zmiany wysiękowe, jak i proliferacyjne są w znacznym stopniu odwracalne. Pozostawiają one jedynie niewielkie blizenki, o ile nie wstrzyknięto ponownie nefrotoksycz-nej surowicy, co wywołuje w tych razach obrazy analogiczne do zmian ob-ostrzającego (nawrotowego) zapalenia nerek u ludzi z przejściem następnie w niedomogę nerek z mocznicą. Ale zgrubienie i rozwarstwienie błony podstawowej naczyń kłębkowych z następowym zwyrodnieniem szklistym poszczególnych jej włókienek nie jest odwracalne i pozostawia trwałe zmiany bliznowate, dające się stwierdzić nawet po latach. W dalszym przebiegu może rozwijać się okres zapalenia przewlekłego. Powstaje zbliznowacenie pętli włośniczkowych kłębka (p. ryc. 14, okres IV), zanika odnośny kanalik. Towarzyszące zmiany zapalne tkanki śródmiąższowej prowadzą z czasem do rozlanego zbliznowacenia całego narządu i do powstania nerki marskiej, jako zejścia przewlekłego zapalenia kłębków. Należy jednak podkreślić, że przy dużym podobieństwie anatomo-histolo-gicznym przebiegu alergicznego zapalenia nerek u królików i zapalenia kłębków nerkowych u człowieka, stosunki czasowe w rozwoju poszczególnych okresów u ludzi różnią się wybitnie od przedstawionych na ryc. 14 stosunków czasowych rozwoju sprawy u królików. Otóż pierwsze objawy uczulenia tkanki nerkowej występują u ludzi dopiero po 10—14 dniach od chwili zadziałania czynnika uszkadzającego. Jeżeli czynnik ten jest stosunkowo łagodny, to okres I i II może nie tylko przebiegać bez-objawowo, ale nawet cofnąć się, zanim nastąpi okres III i bujanie komórek torebki Bowmana. Ta właśnie postać wyłącznie wewnątrztorebkowa („intrakapillare Form" Volharda i Fahra) rozlanego zapalenia kłębków nerkowych może prowadzić -do zespołu nerczycowego, trwającego nieraz wiele lat, aby następnie w ciągu krótkiego paromiesięcznego okresu przejść w zespół nadciśnieniowy z mocznicą. Tak więc ostatecznie zmiany samych tylko włośniczek kłębków mogą spowodować zespół nerczycowy. Natomiast bujanie zewnętrznej warstwy komórek torebki Bowmana prowadzi do znacznego jej zgrubienia i powstania charakterystycznych pół-księżycowatych tworów, zaciskających zupełnie uprzednio już zwężone wskutek bujania śródbłonków naczynia kłębkowe (postać torebkowa — „extrakapillare Form" Volharda i Fahra). Wskutek tego występuje niedokrwienie kory i nadciśnienie nerkowe ze wszystkimi jego następstwami. Zarówno zmiany torebkowe, jak i wewnątrztorebkowe prowadzą do powiększania rozmiarów kłębków, które dzięki temu szczelnie wypełniają torebkę, nie pozostawiając zupełnie wolnej przestrzeni między jej blaszkami, a nawet mogą uwypuklać się do proksymalnego odcinka sąsiadującego kanalika krętego (Fishberg). We wczesnych okresach zapalenia kłębków nerkowych komórki kanalików są tylko nieznacznie zmienione lub wcale nie zmienione. Co najwyżej stwierdza się w nich nieraz objawy zmętnienia miąższowego lub pojedyncze krople tłuszczu. W świetle kanalików znajdują się zazwyczaj wałeczki, krwinki czerwone i białe, a wyjątkowo — złogi hemoglobiny lub resztki krwinek czerwonych pozbawione barwnika. W tych wczesnych okresach zmiany w tkance śródmiąższowej są również nieznaczne. Można tu spotkać objawy obrzęku dookoła kanalików i niewielkie nacieczenia komórkowe dookoła kłębków. Włośniczki między kanalikami są rozszerzone i wypełnione krwią. Stanowi to rażący kontrast z niedokrwieniem samych kłębków. Tętniczki we wczesnym okresie wydają się nie zmienione, chociaż Kuczyński przy dokładniejszym badaniu stwierdzał obrzmienie, wakuolizację i nieznaczne nacieczenie komórkowe ścian tętniczek doprowadzających (cyt. za Fish-bergiem). W nieco późniejszych okresach w przypadkach o bardzo ciężkim przebiegu doprowadzającym szybko do śmierci można spotkać wyraźne zmiany zapalne, a nawet ogniska martwicze oraz towarzyszące im zakrzepy, zamykające światło w niektórych tętniczkach doprowadzających, czasem przy samym wejściu ich do kłębków. W każdym razie te zmiany martwicze i zakrzepowe, spotykane w okresie ostrym lub w początkowych okresach postaci podostrych, nie dotyczą wszystkich kłębków i nie są najprawdopodobniej związane przyczynowo ze zmianami zacieśniającymi i miażdżycowo-stwardnieniowymi (endarteritis obliterans et atheromatosis) cechującymi przewlekły okres choroby. Te ostatnie zmiany charakterystyczne są raczej dla przypadków, w których właśnie nie było na początku choroby bardziej gwałtownych i ciężkich objawów, jakie występują w przypadkach ostrych i podostrych z martwiczym zapaleniem tętniczek (Fishberg).